Sul América é Obrigada a Pagar Tratamento com Trabecta (Capmatinibe, 400mg)

Uma consumidora beneficiária de um plano de saúde Sul América está realizando tratamento para Mutação MET com Metástase Pleuropulmonares. Para o tratamento, o médico do próprio plano de saúde receitou a utilização de um medicamento de alto custo, o Trabecta, nome comercial do Capmatinibe 400mg.

Ocorre que a Sul América negou a cobertura do tratamento sob a justificativa de que o contrato de plano de saúde é antigo, ou seja, anterior à lei de 1998 que estabelece normas de relacionamento entre o consumidor beneficiário e a operadora do plano de saúde.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, acertadamente, fundamentou sua decisão no fato de que mesmo os contratos anteriores à lei de planos de saúde são regidos pelo código de defesa do consumidor. Assim, de acordo com os princípios do código de defesa do consumidor, a operadora de plano de saúde não pode negar qualquer tratamento necessário à recuperação da saúde do beneficiário (a não ser em caso de medicamento experimental).

Foi mantida a tutela de urgência para que o plano de saúde continue custeando o tratamento com Trabecta (Capmatinibe, 400mg) sob pena de multa de R$ 5.000,00 ao dia..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Autora diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, com mutação de MET com metástase pleuropulmonares e linfangite carcinomatosa pulmonar - Negativa de cobertura ao tratamento com o fármaco Trabecta (Capmatinibe, 400mg) – Abusividade - Plano não adaptado - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura e ao bem-estar do paciente - Recurso desprovido.

Consoante o Relatório Médico de fls. 21/22 dos autos de origem, a agravada foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, com mutação de MET com metástase pleuropulmonares e linfangite carcinomatosa pulmonar, com rápida piora após primeiro tratamento, sendo necessária a troca da linha de tratamento com Trabecta (Capmatinibe, 400mg).

A negativa da ré de cobertura ao tratamento indicado se deu sob o fundamento do plano de saúde da autora não ser adaptado à Lei dos Planos de Saúde.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608), bem como que: "1. Aplicação da Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor"(AgRg no REsp 1450673/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 07/08/2014, DJe 20/08/2014), o que ocorre no caso.

É entendimento consolidado que, ainda, que não haja exclusão pelo Plano da doença, não podem ser excluídos todos os procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da saúde e à cura.

A Operadora não pode estabelecer o tratamento a que o paciente deve se submeter para o alcance da cura, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2017689-57.2022.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2022; Data de Registro: 18/02/2022)