Unimed Condenada a Cobrir Home Care de Beneficiário do Plano de Saúde

A operadora de planos de saúde Unimed foi condenada pelo TJSP a cobrir a internação domiciliar (home care) de um beneficiário consumidor que, em razão de Acidente Vascular Cerebral, precisou dos cuidados específicos desta modalidade de internação.

O consumidor foi acometido por um AVC e, por isso, precisou do home care - a Unimed, porém, negou o tratamento alegandou que não havia previsão contratual e, por isso, não seria obrigada a oferecer a iternação domiciliar.

Vencida em primeiro grau, a Unimed recorreu. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve a condenação e reafirmou que o home care é a continuidade da internação e, por isso, vez que coberta a doença, deve-se cobrir todo o tratamento.

Também de suma importância, o tribunal discutiu a questão de se era necessário ou não realizar internação domiciliar pois, alegou a Unimed, qualquer familiar poderia dar ao doente a assistência necessária.

O tribunal bem explicou o que vem há muito tempo ficando claro no direito brasileiro: realmente, o plano de saúde não tem a obrigação de custear enfermeiro ou profissional para realizar cuidados que não necessitam de especialização profissional. Ficando claro, porém, que o consumidor precisa de serviços específicos e que fogem à capacidade de cuidado de familiares ou cuidadores comuns, o plano de saúde é obrigado a cobrir o home care..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Cerceamento de defesa. Inocorrência. Paciente com sequelas resultantes de AVC necessitando de serviço médico domiciliar. Necessidade e periodicidade atestada pelo médico que acompanha a paciente, confirmado por laudo pericial. Dever de fornecer os serviços de "home care", que é uma extensão do tratamento hospitalar, inclusive no que diz respeito ao aos insumos e medicamentos prescritos. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1000023-02.2019.8.26.0603; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guararapes - 1ª Vara; Data do Julgamento: 26/02/2022; Data de Registro: 26/02/2022)

[...] destaco que o laudo pericial acostado aos autos as fls. 416/421 e sua complementação as fls. 475/476, destaca que a apelada, necessita de
aspiração contínua, vez que traqueostomizada, estando em estado vegetativo, fazendo uso de oxigênio contínuo. Ainda, 'necessita de cuidados de
enfermagem por 24 horas por dia, pois a mesma apresenta quedas de saturação frequente, necessitando de aspiração das vias aéreas e aumento
da concentração do oxigênio, esses cuidados não podem ser prestados por leigos orientados, assim torna-se lógico e coerente que o leigo orientado
não tem a mesma formação que o profissional de enfermagem, ficando restrito a sua atuação em pessoas com sequelas graves' (cf. fl. 420).

Diferentemente do sustentado pela apelante, o laudo pericial complementar (cf.fls.475/476), de forma clara, esclareceu que 'Não é recomendado realizar aspiração por cuidador ou familiar orientado. Torna-se lógico e coerente que o cuidador ou familiar não tem a mesma formação que o profissional de enfermagem, ficando restrito à sua atuação em pessoas sem a presença de deficiência e/ou sequelas graves, que não é o caso da periciada, que possui sequelas graves. Nestes casos, a legislação específica indica que o profissional habilitado para atender a necessidade de pessoa doente/deficiente é o auxiliar/técnico de enfermagem, sempre assistido pelo enfermeiro ou médico assistente do paciente' (cf.f. 475 grifei).

Ressalta o ilustre perito judicial, 'o exame físico fica evidente que a periciada necessita do serviço de assistência Home Care'...'Trata-se, portanto de uma internação domiciliar, é a continuidade do tratamento hospitalar que passará a ser realizado na residência do paciente. Tal equipe envolve uma equipe multidisciplinar que prestarão os serviços com a mesma qualidade daqueles realizados na internação hospitalar', cf.fl.476 grifei.

O home care é definido como desdobramento da internação hospitalar. Além de se mostrar uma economia de recursos à operadora de planos de saúde por acarretar menor custo de manutenção, também proporciona menor risco de infecções, bem como propicia as vantagens do tratamento em ambiente familiar.

Dispõe o art. 35-F, da Lei nº 9.656/98 que “A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes”, estando o
tratamento na modalidade home care incluído, eis que necessário à recuperação do apelada, conforme prescrição médica.