Uma consumidora beneficiária de plano de saúde foi diagnosticado com neoplasia invasiva de mama esquerda, tendo desenvolvido, posteriormente, metástase pulmonar, sendo prescrito o inibidor de CDK4/6 monodroga associado a abemaciclibe 150 mg, duas vezes ao dia,
até toxicidade ou progressão.

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Ocorre que a operadora do plano de saúde negou a cobertura do medicamento abemaciclibe 150 mg alegando não atender à Diretriz de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no que a consumidora foi obrigada a entrar com uma ação pedindo o custeio do medicamento pela operadora.

o Tribunal de Justiça obrigou a operadora de plano de saúde a cobrir o medicamento Abemaciclibe por considerar a conduta da operadora de planos de saúde abusiva, pois inviabiliza o próprio sentido do contrato, qual seja a proteção da saúde do beneficiário..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

VALOR DA CAUSA – Plano de saúde – Obrigação de fazer - Pretensão ao custeio de medicamento quimioterápico por tempo indeterminado – Impossibilidade de aferição do benefício econômico pretendido – Necessidade de observância do art. 292, §2º, do Código de Processo Civil – Valor da causa que deve corresponder ao valor da prestação anual do medicamento – Manutenção do valor da causa fixado na petição inicial – Recurso desprovido. PLANO DE SAÚDE - Obrigação de fazer – Autora diagnosticada com neoplasia invasiva de mama esquerda, tendo desenvolvido, posteriormente, metástase pulmonar - Necessidade de submeter-se a tratamento com o uso do medicamento "abemaciclibe 150 mg" – Negativa de cobertura verificada, sob alegação de não estar presente no rol da ANS – Descabimento - Indicação que cabe somente ao médico - Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Inteligência da Súmula 95 do TJSP – Litigância de má-fé da ré verificada – Descumprimento de ordem judicial – Ré que insiste em cumprir a obrigação de forma diversa da determinada – Recalcitrância do executado, que vem buscando contornar a forma de custeio do medicamento – Litigância de má-fé configurada (art. 80, IV e V, CPC) – Honorários advocatícios – Observância dos comandos pertinentes da lei processual – Sentença mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1001178-74.2020.8.26.0160; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Descalvado - 2ª Vara; Data do Julgamento: 11/03/2022; Data de Registro: 11/03/2022)

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