Amil Obrigada a Cobrir Método ABA Para Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA)

O consumidor, beneficiário de plano de saúde comercializado pela operadora Amil, recebeu diagnóstico de portador de Transtorno do Espectro
Autista tendo sido prescrito a ele pelo seu médico, sem prazo, tratamento multiprofissional pelo método “ABA” (terapia ocupacional, fonoaudiologia,
psicopedagogia, psicologia e arteterapia).

Ocorre que o plano de saúde negou a cobertura do tratamento indicado sob a alegação de que não está inserido no rol de cobertura obrigatória previsto na Resolução Normativa nº 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - uma lista que, normalmente de dois em dois anos, traz a lista de procedimentos básicos a serem necessariamento cobertos pelos planos de saúde.

Ocorre que o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação da operadora ao custeio do tratamento pelo método ABA, pois a estrição imposta pela apelante inviabiliza o próprio objeto da avença, cuja finalidade é garantir a assistência à saúde, em evidente afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato celebrado pelas partes.

Quando trata-se de cobertura pelos planos de saúde, cabe somente ao médico, e não à operadora de plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente, não sendo lícito que aquela oponha óbices infundados, que se revestem de caráter puramente financeiro.

Assim, é bem certo que a atitude da operadora de planos de saúde revela-se abusiva, colocando o consumidor em posição de extrema desvantagem diante da empresa que deveria prestar-lhe assistência médico-cirúrgico-hospitalar. Portanto, é de rigor a condenação da requerida na obrigação de cobrir o tratamento prescrito ao autor para o tratamento da doença que o acomete, sem limitação de sessões, já que a intensidade do tratamento (de caráter contínuo) é de avaliação exclusiva do médico especialista conforme a necessidade do paciente - no caso, o método ABA para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA)..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Prescrição de tratamento multiprofissional pelo método "ABA" – Recusa injustificada – É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS – Súmulas 96 e 102, TJSP – Rol da ANS que é meramente exemplificativo – Possibilidade de custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente pela operadora de plano de saúde, conforme art. 4º, da RN ANS n. 259/11 – Danos morais – Indenização devida – Majoração da verba indenizatória fixada na sentença para R$ 10.000,00 – Sentença reformada apenas para majorar o valor da indenização por danos morais – Recurso do autor provido e recurso da requerida desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1000648-05.2020.8.26.0505; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Pires - 1ª Vara; Data do Julgamento: 11/03/2022; Data de Registro: 11/03/2022)