Lenvima (Lenvatinib) e Keytryda (Pembrolizomabe) Devem Ser Cobertos pelo Plano de Saúde

Uma consumidora de plano de saúde ajuizou ação contra a operadora pedindo a cobertura dos medicamentos Lenvima (Lenvatinib) e Keytryda (Pembrolizomabe).

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entendeu que, mesmo tratando-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, pois tal fato não a desobriga de fornecer tratamentos e medicamentos. Aplica-se ao contrato firmado entre as partes o Código Civil, que, além de preconizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé.

Durante o processo, restou evidente que a consumidora é portadora de colangiocarcinoma avançado, sendo que, após falha no tratamento quimioterápico a que foi submetida, faz-se imprescindível o uso dos medicamentos Lenvima (Lenvatinib) e Keytryda (Pembrolizomabe), sendo que a operadora de planos de saúde negou a cobertura do tratamento com esses medicamentos sob o argumento de que eles não constam do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (e que, por isso, sujeitam-se à exclusão contratual), além de possuir uso off label.

O tribunal, porém, asseverou que a alegação de que o fornecimento do medicamento não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não exclui a sua responsabilidade. Ocorre que esse rol constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.

Assim, ficou decidido que, havendo expressa prescrição médica de tratamento com os medicamentos Lenvima (Lenvatinib) e Keytryda (Pembrolizomabe), a operadora o não pode negar cobertura simplesmente porque os nomes dos medicamentos não constam no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E POR SER DE USO "OFF-LABEL". INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 E 95 DO TJSP. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Embora a apelada seja entidade de autogestão e o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicável ao caso, tal fato não a desobriga de fornecer o tratamento e medicamento necessário ao paciente. Aplicação das regras Código Civil, que, além de preconizar a função social do contrato e o princípio da boa-fé, ainda determina que nos contratos de adesão seja adotada a interpretação mais favorável ao aderente. 2. Inadmissível negativa de fornecimento dos medicamentos Pembrolizumabe e Lenvatinibe, com prescrição médica, a paciente diagnosticada com colangiocarcinoma avançado, após falha no tratamento quimioterápico, sob fundamento de que se trata de prescrição "off-label".

(TJSP; Apelação Cível 1076603-59.2021.8.26.0100; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2022; Data de Registro: 12/03/2022)