Ribociclibe e Fulvestranto: Plano de Saúde é Condenado a Pagar o Tratamento

Uma consumidora diagnosticada com câncer teve o tratamento baseado nos medicamentos Ribociclibe e Fulvestranto prescrito pelo seu médico. Ocorre que a operadora de planos de saúde negou o fornecimento dos medicamentos.

A consumidora entrou com uma ação contra a operadora Mediservice pedindo que o tratamento fosse coberto - o que foi ganho em primeiro grau. A operadora, então, recorreu da sentença afirmando que não está obrigada a fornecer medicamento que esteja fora da lista da ANS.

O tribunal decidiu que, ao abranger, no contrato, o tratamento de determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual a terapia que deve
ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto.

Incluído, na apólice, o procedimento a que fora submetido o segurado, toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada tem de ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento ou medicamento cuja moléstia encontra-se acobertada, principalmente à luz da Legislação Consumerista, aplicável ao caso.

O tribunal, ainda destacou que o art. 35-F da Lei nº 9.656/98 dispõe que a assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes, o que deve nortear a elaboração dos contratos e a prestação dos serviços de saúde.

Assim, o tribunal entende que a operadora de planos de saúde é obrigada a cobrir o tratamento com os medicamentos Ribociclibe e Fulvestranto.
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Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Autora em tratamento de câncer de mama - Negativa de fornecimento de medicamentos "Ribociclibe e Fulvestranto", para tratamento oncológico – Inadmissibilidade – Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença ser coberta – Inteligência do art. 35-F da Lei nº 9.656/98 – Dano moral – Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada – Reconhecimento – Fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostrando-se apto a atender à dupla função do instituto indenizatório – Recurso da autora provido, improvido o da ré.

(TJSP; Apelação Cível 1020448-66.2020.8.26.0554; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/02/2022; Data de Registro: 02/03/2022)