Somatropina e Leuprorrelina: Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir os Medicamentos

Uma criança foi diagnosticada com baixa estatura idiopática (CID: E 34.3) e, para seu tratamento, o médico prescreveu a utilização dos medicamentos Somatropina e Leuprorrelina. Ocorre que o plano de saúde negou a cobertura dos medicamentos sob uma série de argumentos - inclusive a alegação de que o medicamento poderia ser fornecido gratuitamente pelo SUS e, por ser muito caro, "oneraria demais a operadora de planos de saúde".

Ganho o processo em primeira instância, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a sentença sob o fundamento de que os medicamentos Somatropina e Leuprorrelina contam com o registro aprovado na ANVISA desde antes da propositura da demanda, devendo-se manter o dever da operadora de planos de saúde de promover o seu fornecimento, de modo integral e associados à recomendação médica.

A operadora, ainda, insistiu no fundamento de que o contrato entre as partes excluiria os medicamentos Somatropina e Leuprorrelina . Ocorre que a disposição contratual excludente suscitada pela operadora como exoneratória de sua responsabilidade é nula. Quando impede o acesso a medicamento, registrado na ANVISA, em desfavor de usuário do plano de saúde, seja porque haja exclusão de cobertura expressa ou porque o medicamento é aplicado "fora da bula", configura-se conduta abusiva, devendo ser declarada nula cláusula neste sentido, nos termos do artigo 51, incisos IV e XV, e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Autora, menor impúbere, diagnosticada com baixa estatura idiopática (CID: E 34.3). Recusa de cobertura dos medicamentos Somatropina (por seis anos) e Leuprorrelina. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP). 1. Rejeitada preliminar de impugnação do benefício da justiça gratuita concedido à parte autora. 2. No mérito da demanda, não provimento. 2.1. Abusividade da recusa de cobertura do medicamento. Consiste em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Utilização off-label que não configura tratamento experimental. Inteligência do artigo 51, inciso IV e IX, do Código de Defesa do Consumidor, dos artigos 421 e 422 do Código Civil e Súmulas 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio confirmado. 2.2. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois quantia proporcional consoante as peculiaridades do caso. 3. Recurso da ré desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1022885-74.2021.8.26.0577; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/03/2022; Data de Registro: 11/03/2022)