Direito Médico
e da Saúde

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Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?

 

O procedimento de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento de Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT)?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT).

 

               

VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – Demanda que busca a cobertura para realização de exames de tomografia de coerência óptica (OCT) e Anticorpo Antiaquaporina em favor da autora, além de indenização por danos morais - Decreto de parcial procedência - Negativa fundada na alegação de que se cuida de procedimentos não inseridos no rol da ANS - Inadmissibilidade - Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC - Necessidade da paciente incontroversa Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina - Cobertura devida Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça - Dano moral - Ocorrência – Hipótese que extrapolou mera discussão contratual – Autora que padecia de grave enfermidade (esclerose múltipla), tendo que custear os exames referidos, necessários para diagnóstico e correto tratamento de sua enfermidade – Caso dos autos que suplantou mero aborrecimento – Cabível a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (sendo excessiva a estimativa feita pela autora) – Sentença reformada – Recurso da autora parcialmente provido, improvido o da ré.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1006473-35.2017.8.26.0019; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)

               

APELAÇÃO – Plano de Saúde - Ação Cominatória – Autora com piora de visão no olho esquerdo – Alegação de negativa indevida da ré para a realização de exame de OCT (tomografia de coerência óptica) - Tutela antecipada concedida – Sentença de procedência, para confirmar a tutela concedida e condenar a ré na obrigação de realizar o exame, sob pena de multa – Inconformismo da ré, alegando, basicamente, ausência de cobertura contratual pelo fato do exame não constar no rol da ANS, a aplicação do princípio do pacta sunt servanda, a validade das cláusulas contratuais, o excessivo valor pleiteado a título de dano material, a limitação de reembolso e o não cabimento de danos morais -– Descabimento - Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal- Ausência de condenação em danos materiais ou morais - – Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1011893-74.2019.8.26.0011; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/02/2020; Data de Registro: 21/02/2020)

               

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente com baixa visão nos dois olhos e suspeita de glaucoma. Negativa de cobertura de exame de tomografia de coerência óptica (OCT). Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102 deste E.TJSP. Expressa indicação médica. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa do exame adequado para constatar possível evolução da patologia e possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Suspeita de doença que se não tratada adequadamente pode conduzir à cegueira. Majoração da indenização para se compatibilizar com os valores comumente adotados por esta C. Corte em casos semelhantes. Sentença reformada em parte. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios devidos ao patrono da parte autora, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1013019-16.2018.8.26.0361; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)

               

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Desnecessária a produção de outras provas no presente caso. Preliminar rejeitada. NEGATIVA DE COBERTURA. Paciente portador de glaucoma. Negativa de cobertura de exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT). Alegação de não inclusão do rol da ANS. Inadmissibilidade. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 608 do STJ e 102 deste E.TJSP. Expressa indicação médica. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Abusividade caracterizada. DANOS MORAIS. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa do exame adequado para constatar possível evolução da patologia e possibilitar seu agravamento é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratantes. Quantum indenizatório fixado de acordo com parâmetros estabelecidos por esta C. Câmara. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Fixação de honorários recursais. RECURSO NÃO PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1028093-44.2018.8.26.0577; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/09/2019; Data de Registro: 04/09/2019)

               

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de cobertura de tomografia de coerência óptica (OCT). Sentença de procedência, condenando a ré ao reembolso do valor despendido pela autora e ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais. Insurgência do plano de saúde. Razão não lhe assiste. Indicação médica para a realização do exame em paciente portadora de glaucoma. Negativa de cobertura sob a justificativa de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Abusividade configurada. Rol exemplificativo. Súmulas 96 e 102, do TJSP. Danos morais caracterizados. Negativa que transpassou o mero inadimplemento contratual, bem como o simples aborrecimento e dissabor da beneficiária. Recusa de cobertura de exame essencial para a investigação de doença que ocasiona angústia e aflição desnecessárias. 'Quantum' indenizatório adequado à hipótese dos autos e ao entendimento desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1004250-74.2018.8.26.0278; Relator (a): Manoel Ribeiro; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itaquaquecetuba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)

               

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Paciente idosa (90 anos) com perda significativa da visão. Prescrição médica positiva a realização de exame de tomografia de coerência óptica-monocular (OCT) para próprio diagnóstico. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Impostura evidenciada. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura de exame médico prescrito. Conduta que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Indenização cabível. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Quantum indenizatório (R$ 9.540,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do CC). Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1048395-97.2018.8.26.0576; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/08/2019; Data de Registro: 19/08/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão que defere tutela de urgência e determina a cobertura de exame de Tomografia de Coerência Optica (OCT) visando ao correto diagnóstico de doença ocular que acomete a agravada. Probabilidade do direito invocado. Procedimento prescrito por médico especialista. Não atendimento das diretrizes da ANS. Irrelevância. Inteligência da Súmula 102 desta Corte de Justiça. Perigo de dano irremediável. Demora para obtenção do diagnóstico correto que pode acarretar piora gradativa na saúde visual da beneficiária. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2199737-23.2018.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2019; Data de Registro: 30/04/2019)

               

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME E TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. Autora que ajuizou a presente demanda visando compelir a ré a oferecer cobertura para Tratamento Quimioterápico Intravítreo com Antiangiogênico (Lucentis) e realização de tomografia de coerência óptica – OCT, que necessita, bem como reembolso das despesas médicas e indenização pelos danos morais suportados em razão da recusa. Negativa de cobertura. Alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98. Desnecessidade de adaptação do contrato aos termos da Lei nº 9.656/98. Lei de ordem pública e cogente. Aplicação imediata aos contratos de trato sucessivo. Entendimento das Súmulas nºs 100 e 93 do E. TJSP. Ainda que assim não fosse, disposição contratual de exclusão de exame indicado pelo médico para diagnóstico e tratamento de doença coberta vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Violação art. 51, IV e §1º, CDC, e art. 424, CC. Ausência de previsão do procedimento no rol da ANS. Irrelevância. Súmula nº 96 e 102, TJSP. Cobertura devida. Danos morais configurados. Quantum indenizatório mantido. Sucumbência. Indenização por dano moral em quantia menor que a postulada não implica em sucumbência parcial. Súmula 326 do E. STJ. Recurso da ré desprovido, provido em parte o da autora.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1026650-64.2017.8.26.0554; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/10/2018; Data de Registro: 02/10/2018)



Exame de Ácidos: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento Exame de Ácidos, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Exame de Ácidos é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Exame de Ácidos, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento Exame de Ácidos?

 

O procedimento Exame de Ácidos é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento Exame de Ácidos deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Exame de Ácidos?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Exame de Ácidos:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Exame de Ácidos é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Exame de Ácidos: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Exame de Ácidos.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Exame de Ácidos?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Exame de Ácidos, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Exame de Ácidos Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Exame de Ácidos, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Exame de Ácidos gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do Exame de Ácidos costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

Que Espécies de Exame de Ácidos o Plano de Saúde Deve Cobrir?

 

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

 

·         EXAME DE ÁCIDOS

·         ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C)

·         ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO)

·         ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

·         ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

·         ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO

·         ÁCIDO FÓLICO (FOLATO)

·         ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO

·         ÁCIDO HOMOGENTÍSICO

·         ÁCIDO HOMOVANÍLICO

·         ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO)

·         ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO

·         ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO

·         ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM

·         ÁCIDO NUCLEICO (EXAME NAT)

·         ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO)

·         ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO)

·         ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO)

·         ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS)

·         ÁCIDO SIÁLICO

·         ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO

·         ÁCIDO ÚRICO

·         ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)

·         ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO

·         ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)

·         ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)

·         Entre Outros

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento Exame de Ácidos?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Exame de Ácidos.

 

               

Plano de saúde – Redistribuição determinada pela Resolução 737/2016 – Cobrança dos exames de sangue realizados pelos doadores, em razão da utilização da tecnologia "NAT" – O teste de amplificação e detecção de ácidos nucléicos "NAT" mostra-se mais eficaz, comparado aos testes sorológicos empregados hodiernamente – Obrigação do plano de saúde cobrir tais despesas, em razão da maior garantia de segurança aos receptores – Exclusão de cobertura dos itens de higiene pessoal – Sentença modificada – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0000399-91.2008.8.26.0020; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2017; Data de Registro: 22/02/2017)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)

 

               

SEGURO SAÚDE. Exame NAT (tecnologia dos ácidos nucleicos). Negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Alegação de que o procedimento não estaria presente em rol da ANS. Irrelevância. Rol que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas seguradoras de saúde. Recusa abusiva. Aplicação do CDC. Protesto de triplicata por parte do Banco de Sangue. Dano moral in re ipsa. Responsabilidade exclusiva da operadora do plano, cuja recusa motivou o protesto. Quantum indenizatório que, de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade deve ser mantido em R$10.500,00. Recurso da operadora do plano desprovido, provido parcialmente o do Banco de Sangue.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0141518-63.2009.8.26.0001; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/07/2013; Data de Registro: 29/07/2013)

               

PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de exame de cromatografia de ácidos orgânicos urinários Insubsistência Atestado médico indicando a necessidade da realização do exame Aplicação do CDC Ausência do procedimento no rol da ANS Irrelevância Precedentes da Corte Sentença mantida Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0003813-55.2011.8.26.0097; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Buritama - Vara Única; Data do Julgamento: 29/11/2012; Data de Registro: 01/12/2012)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação civil pública - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Pedido de cobertura para o exame de detecção de ácido nucléico (NAT), quando da realização de procedimentos hemoterápicos, de modo que todo o sangue e hemoderivados oferecidos sejam previamente testados pela referida metodologia - Decisão que deferiu tutela antecipada - Inconformismo - Inadmissibilidade - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Método que traz grande benefício e segurança aos consumidores, por diminuir o risco de contaminação em casos de transfusões sanguíneas - Inteligência da Portaria n. 112/2004 do Ministério da Saúde - Aparente abusividade na recusa de cobertura do referido teste, nos termos da legislação consumerista - Astreinte bem aplicada no caso concreto, no valor de R$ 50.000,00 - Natureza coletiva da demanda que deve ser considerada - Inexistência de enriquecimento ilícito - Decisão mantida - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 0229251-02.2011.8.26.0000; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2012; Data de Registro: 14/08/2012)

               

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - Antecipação de tutela - Decisão que indeferiu tutela antecipada, que visava disponibilizar o exame de detecção de ácido nucléico 'NA Ty aos contratantes do plano de saúde - Inconformismo - Não acolhimento - Conveniência da oitiva da parte contrária - Possibilidade de reapreciação da questão após a formação do contraditório - Decisão mantida - Negado provimento ao recurso" (VOTO n°2059). 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 9062726-76.2008.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 7. VARA CIVEL; Data do Julgamento: 02/09/2008; Data de Registro: 23/09/2008)



Espectrometria De Massa: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento de Espectrometria De Massa, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Espectrometria De Massa é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Espectrometria De Massa, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento de Espectrometria De Massa?

 

O procedimento de Espectrometria De Massa é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento de Espectrometria De Massa deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Espectrometria De Massa?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Espectrometria De Massa:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Espectrometria De Massa é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Espectrometria De Massa: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Espectrometria De Massa.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Espectrometria De Massa?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Espectrometria De Massa, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Espectrometria De Massa Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Espectrometria De Massa, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Espectrometria De Massa gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do procedimento de Espectrometria De Massa costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

Que Espécies de Procedimentos de Espectrometria De Massa o Plano de Saúde Deve Cobrir?

 

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

 

·         ESPECTROMETRIA DE MASSA

·         ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

·         Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM

·         Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa  (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM

·         Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo

·         Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

·         Deficiência da MCAD

·         Acilcarnitinas (perfil qualitativo)

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento de Espectrometria De Massa?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Espectrometria De Massa.

 

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)



Traqueostomia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Traqueostomia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Traqueostomia é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Traqueostomia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Traqueostomia?

 

A Traqueostomia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Traqueostomia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Traqueostomia?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Traqueostomia:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Traqueostomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Traqueostomia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Traqueostomia.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Traqueostomia?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Traqueostomia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Traqueostomia Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Traqueostomia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Traqueostomia gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Traqueostomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Traqueostomia?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Traqueostomia.

 

               

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Paciente portador de asma brônquica complicada por esteose de traqueia em uso de traqueostomia e estenose subglótica congênita com necessidade de dilação traqueal – Negativa de cobertura de tratamento – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Entendimento sumulado deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo (nº 96 e nº 102) – Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor – Danos morais – Caracterização – Recusa injustificada de cobertura, quando solicitada – Reconhecimento – Majoração da quantia imposta para R$ 10.000,00 (dez mil reais), cujo montante é apto a atender à dupla função do instituto indenizatório – Recurso do autor parcialmente provido, improvido o da demandada.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1000174-91.2020.8.26.0292; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jacareí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/05/2020; Data de Registro: 11/05/2020)

               

Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Decisão agravada que deferiu o pedido de tutela antecipada formulado pelo requerente – Insurgência do plano de saúde – Não acolhimento – Autora que é portadora de Síndrome de Ondine – Troca da sonda GTT Bóton e cânula de traqueostomia – Tratamento na forma de "home care" que deve ser prestado – Inexistência de elementos, neste momento processual, que permitam excluir serviços na forma pretendida - Plano de saúde que deve arcar com o fornecimento integral do tratamento de "home care" – Presença dos requisitos exigidos no Artigo 300 do Código de Processo Civil – Deferida a dilação do prazo para cumprimento integral da tutela provisória de urgência para 15 dias, contados da citação da requerida – Astreinte – Multa estipulada no importe diário de R$ 1.000,00, devendo ser limitada ao valor de R$ 10.000,00 – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2275749-44.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel; Data do Julgamento: 07/04/2020; Data de Registro: 07/04/2020)

               

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela provisória de urgência deferida para fornecimento de home care. Irresignação da ré. Descabimento. Probabilidade do direito e perigo de dano evidenciados. Beneficiário de contrato de assistência médica que padece de tetraplegia pós-traumática (CID 82.3), com impossibilidade de deambulação e necessidade de traqueostomia. Tratamento domiciliar promovido por mais de um ano voluntariamente pela seguradora. Reclassificação posterior, por junta médica vinculada à ré, que importaria na migração para modalidade menos intensiva de atendimento, com redução da periodicidade do acompanhamento de enfermagem, nutrição, médico e fonoaudiológico. Conflito de versões entre especialistas que deve ser resolvido no decorrer da fase instrutória. Superveniência de decisão saneadora que deferiu a realização de perícia médica requerida pela agravante. Atividade probatória que enquanto não plenamente verticalizada recomenda a continuidade do tratamento tal qual vinha sendo prestado, nos exatos termos da prescrição médica. Decisão mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2259329-61.2019.8.26.0000; Relator (a): José Eduardo Marcondes Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Limeira - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/03/2020; Data de Registro: 12/03/2020)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de fornecimento da cânula de traqueostomia da marca Portex, conforme prescrição médica – Alegação da operadora de que cânula postulada não é mais fabricada – Informações prestadas por distribuidoras de materiais médico hospitalares que confirmam a disponibilidade da cânula Portex – Cânula prescrita de acordo com as especificidades e necessidades do paciente – Produto de marca diversa que, na hipótese em exame, compromete o tratamento e a saúde do autor – Negativa de fornecimento abusiva – Dever da operadora de fornecer a cânula na marca e modelo solicitada pelo especialista – Dano moral caracterizado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, reputada razoável – Multa cominatória que não se mostra excessiva – Observância do intuito suasório da penalidade – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1009374-18.2017.8.26.0005; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/12/2019; Data de Registro: 19/12/2019)

               

Apelação – Plano de saúde – Menor recém-nascido prematuro, de 30 semanas, com problemas de saúde – Necessidade de submissão a vários procedimentos cirúrgicos, como glossectomia, osteoplastia, gastrectomia, traquestomia, palatoplastia, broncoscopia flexível, laringoscopia rígida, troca de cânula de traqueostomia e supraglotoplastia, além de tratamento home care – Readequação do valor atribuído à causa de acordo com a pretensão da autora – Negativa de cobertura – Inadmissibilidade – Incidência das súmulas 90 e 102 deste Tribunal – Ante a indisponibilidade de estabelecimentos e profissionais habilitados dentro da rede credenciada não há falar-se em limitação de reembolso de despesas – Danos morais – Ocorrência – Negativa de cobertura em momento que o segurado mais precisava de assistência ultrapassa os limites de mero descumprimento contratual – Quantum indenizatório adequado para recompor os danos sofridos e impor ao plano de saúde o dever de aprimorar a prestação de seus serviços – Persistência da multa por litigância de má-fé – Comportamento processual desleal e que incide diretamente nas hipóteses previstas nos incisos II e IV do art. 80 do CPC – Sentença mantida – Recursos não providos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1007291-98.2018.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/08/2019; Data de Registro: 13/08/2019)



Herniorrafia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Herniorrafia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Herniorrafia é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Herniorrafia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Herniorrafia?

 

A Herniorrafia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Herniorrafia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Herniorrafia?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Herniorrafia:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Herniorrafia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Herniorrafia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Herniorrafia.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Herniorrafia?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Herniorrafia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Herniorrafia Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Herniorrafia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Herniorrafia gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Herniorrafia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Herniorrafia?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Herniorrafia.

 

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a procedimentos cirúrgicos de herniorrafia umbilical, dermolipectomia abdominal, pexia mamária com implante de prótese e correção de lipodistrofia com lipoaspiração, bem como dermolipectomia de braços, em decorrência de quadro ulterior à realização de cirurgia bariátrica. II. Restrição fundada no caráter estético das intervenções e na exclusão contratual decorrente da falta de previsão no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção reparatória, ademais, que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde da autora. Falta de qualquer elemento a justificar o mero caráter estético e não reparatório das terapêuticas apontadas. Inteligência das Súmulas nº. 97 e 102 desta Corte, assim como do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes deste E. Tribunal. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. IV. Ilícito reconhecido. Providência cominatória ratificada. Reembolso de despesas, no mais, que deve se dar integralmente, como consequência lógica da tutela, na forma do artigo 402 do Código Civil. V. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do Superior Tribunal. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), na forma do artigo 944 do Código Civil. Sentença, neste ponto, reformada. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1006463-67.2019.8.26.0068; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/06/2020; Data de Registro: 25/06/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – AUTOR QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO NECESSITOU DE INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA DE HERNIORRAFIA UMBILICAL – AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – GLOSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1065641-19.2017.8.26.0002; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)

               

PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com neoplasia da próstata - Prescrição médica de procedimento cirúrgico de prostatectomia robótica e herniorrafia inguinal por via robótica - Negativa de cobertura - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS - Recusa indevida – Expressa indicação médica para a realização da cirurgia que deve prevalecer – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Autor que realizou a cirurgia de forma particular - Pretensão ao reembolso dos valores despendidos – Cirurgia urgente e de grande complexidade a ser realizada por instituição equipada e por profissionais especializados - Ré que não comprovou a existência de hospitais e profissionais habilitados em sua rede credenciada aptos para a realização da cirurgia de que necessitava o autor - Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98 – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Cobertura integral dos gastos. Danos morais não caracterizados – Mero inadimplemento contratual – Ausência de comprovação de que tenha havido agravamento nas condições de saúde do paciente - Recurso parcialmente provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1006453-29.2019.8.26.0066; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/03/2020; Data de Registro: 13/03/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC) – Complementação do reembolso devido – Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1008474-07.2018.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 06/03/2020)




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