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Sorafenibe (Nexavar): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Sorafenibe (Nexavar)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Sorafenibe (Nexavar), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sorafenibe (Nexavar)?

 

O medicamento Sorafenibe (Nexavar) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sorafenibe (Nexavar) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sorafenibe (Nexavar) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sorafenibe (Nexavar)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Sorafenibe (Nexavar) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sorafenibe (Nexavar): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sorafenibe (Nexavar).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sorafenibe (Nexavar)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sorafenibe (Nexavar), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Sorafenibe (Nexavar) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sorafenibe (Nexavar), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Sorafenibe (Nexavar) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sorafenibe (Nexavar) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Sorafenibe (Nexavar).

 

               

PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS. Autor acometido de metástase pulmonar. Necessidade de tratamento com o medicamento denominado Sorafenibe (Nexavar). Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Negativa de cobertura em momento em que o autor estava fragilizado. Fatos que ultrapassam o mero dissabor e devem ser indenizados. Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, de acordo com  princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, que não comporta redução e está afinado aos  os parâmetros deste E. Tribunal observados em casos análogos. Alegação de cumprimento tardio da tutela antecipada. Questão que deve ser objeto de execução de sentença. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1031117-22.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Sentença de procedência, para, confirmando a tutela de urgência, determinar à operadora de plano de saúde ré que custeie os medicamentos Nexavar (Sorafenib) 200mg e Rapamune (Sirolimo) 1mg; e condená-la a indenizar a autora, por danos morais, em R$10.000,00 - Negativa administrativa de fornecimento do fármaco fundada no seu caráter off label e na ausência de previsão no rol da ANS que não se sustenta – Infringência, ademais, às Súmulas nºs 95 e 102 da Corte – Dano moral – Ocorrência – Quantum indenizatório bem arbitrado - Decisum mantido por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste TJSP – Apelo não provido, com integração do julgado

 

(TJSP;  Apelação Cível 1104277-17.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)

               

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Sentença que julgou parcialmente procedente a ação, afastando, contudo, a condenação em danos morais. Insurgência das partes. Recusa imotivada de tratamento com custeio de medicamento. Autor diagnosticado com leucemia mieloide aguda (CID C 92.0), com indicação cirúrgica de transplante de medula óssea. Tratamento com medicamento Sorafenib 200mg ou Nexavar. Recusa indevida. Hipótese de incidência das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Dano moral, contudo, não caracterizado. Precedentes desta C. 6ª Câmara de Direito Privado. Gratuidade deferida ao autor, nos termos do §5º, art.98, do CPC. Recursos principal e adesivo desprovidos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1008437-20.2019.8.26.0625; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/04/2020; Data de Registro: 27/04/2020)

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE QUIMIOTERÁPICO ORAL (NEXAVAR – SORAFENIBE 200MG). Insurgência contra sentença de procedência. Manutenção. Recurso que nem deveria ser conhecido por falta de dialeticidade. No mérito, é inadmissível a negativa de cobertura. Medicamento, ao contrário do alegado, registrado na Anvisa. Tema 990 do C. STJ. Dano moral. Negativa abusiva gera dano moral indenizável. Valor adequadamente fixado, não comportando redução. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1041300-52.2019.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

               

Apelação. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Paciente diagnosticado com hepatocarcinoma avançado (câncer de fígado). Tratamento anterior com medicamento Nexavar (sorafenibe) cujo custeio foi negado pelo plano (determinação judicial para custeio do medicamento em ação diversa). Tratamento com quimioembolizações e ablação por radiofrequência que não vêm surtindo eficácia. Indicação médica de radioembulização hepática com microesferas carreadoras por meio de injeção de YTRIUM-90, mais os exames e procedimentos necessários para tratamento da doença. Negativa de autorização de custeio pelo plano de saúde por não constar do rol da ANS. Óbito do autor. Extinção do feito sub fundamento de perda superveniente do objeto da ação. Apelação dos advogados do autor. O óbito do autor não desobriga os réus do ônus da sucumbência. Princípio da causalidade. O autor teve de ajuizar ação para ter seu direito atendido, ante a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico. Houve efetiva atuação do advogado do autor no feito. O caso, no entendimento desta Câmara, seria de procedência da ação, caso o autor ainda estivesse vivo. Portanto, de rigor a condenação da ré no pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios. Sentença reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003106-41.2017.8.26.0362; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2019; Data de Registro: 15/08/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Concessão da tutela para compelir a agravante a fornecer, liminarmente, medicamento oral denominado 'Nexavar' (Sorafenibe) para tratamento de câncer na tireoide. Inconformismo. Não acolhimento. Doença gravíssima que acomete a segurada. Medicação prescrita por médico e devidamente registrada pela ANVISA. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não obsta a cobertura. Aplicação das Súmulas n° 95 e 102 desta Eg. Corte. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2129058-61.2019.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/08/2019; Data de Registro: 06/08/2019)



Pirfenidona (Esbriet): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Pirfenidona (Esbriet)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Pirfenidona (Esbriet), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pirfenidona (Esbriet) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Pirfenidona (Esbriet), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pirfenidona (Esbriet)?

 

O medicamento Pirfenidona (Esbriet) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pirfenidona (Esbriet) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pirfenidona (Esbriet) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pirfenidona (Esbriet)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Pirfenidona (Esbriet):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Pirfenidona (Esbriet) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pirfenidona (Esbriet): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pirfenidona (Esbriet).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pirfenidona (Esbriet)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pirfenidona (Esbriet), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Pirfenidona (Esbriet) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pirfenidona (Esbriet), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Pirfenidona (Esbriet) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Pirfenidona (Esbriet) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pirfenidona (Esbriet) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Pirfenidona (Esbriet).

 

               

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática. Negativa de cobertura do medicamento ESBRIET® (pirfenidona), sem cobertura contratual. Recusa no fornecimento de medicamento prescrito. Abusividade reconhecida. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Irrelevância de a droga não constar no rol instituído pela ANS. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Medicamento com registro na ANVISA. R. sentença reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1004906-12.2020.8.26.0100; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/07/2020; Data de Registro: 29/07/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA PROVISÓRIA. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Insurgência do autor. Decisão reformada. Probabilidade do direito do demandante. Expressa indicação médico para uso do medicamento pirfenidona como forma de tratamento de fibrose pulmonar. Negativa de custeio do medicamento de uso domiciliar que, no caso, equivaleria à negativa do tratamento em si. Fornecimento devido. Súmula 102 TJSP. Precedentes. Recurso provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2274489-29.2019.8.26.0000; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru - 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 23/06/2020; Data de Registro: 23/06/2020)

               

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Fornecimento de medicamento (Pirfenidona-Esbriet), prescrito à parte autora, portadora de fibrose pulmonar. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Lei nº 9.656/98 que prevê a possibilidade de exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar. Contudo, referido dispositivo legal deve ser visto com parcimônia e pode ceder de acordo com as circunstâncias do caso concreto. Na hipótese em exame, a requerente comprovou a ineficácia de outros medicamentos para o controle da doença, sendo que o fármaco objeto dos autos não é disponibilizado pelo SUS. Fornecimento do medicamento devido. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. DANO MORAL. Descabimento. Mera discussão a respeito de obrigação contratual. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte autora. Indenização indevida. ASTREINTES. Redução do valor. Possibilidade. Atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Redução da multa diária fixada em sede de tutela antecipada em R$ 10.000,00 para R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Recurso parcialmente provido para reduzir o valor diário da multa para R$ 2.000,00 limitada a R$ 20.000,00, bem como para excluir da condenação a indenização por dano moral. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1004202-14.2019.8.26.0268; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itapecerica da Serra - 1ª Vara; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática. Negativa de cobertura do medicamento ESBRIET® (pirfenidona), sem cobertura contratual. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardar o direito à vida. Medicamento corresponde ao próprio tratamento da doença, de cobertura prevista no contrato. Rol da ANS que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Ademais, o medicamento está registrado e aprovado pela ANVISA. R. decisão reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2011397-27.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/05/2020; Data de Registro: 07/05/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO (PIRFENIDONA). GRAVE DOENÇA DO AUTOR. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA À LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Pirfenidona), relacionado à grave doença do autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1066415-12.2018.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2019; Data de Registro: 21/11/2019)

               

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona – Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista - Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1101780-30.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2019; Data de Registro: 31/07/2019)



Pasireotida (Upelior): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Pasireotida (Upelior)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Pasireotida (Upelior), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pasireotida (Upelior) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Pasireotida (Upelior), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pasireotida (Upelior)?

 

O medicamento Pasireotida (Upelior) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pasireotida (Upelior) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pasireotida (Upelior) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pasireotida (Upelior)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Pasireotida (Upelior):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Pasireotida (Upelior) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pasireotida (Upelior): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pasireotida (Upelior).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pasireotida (Upelior)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pasireotida (Upelior), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Pasireotida (Upelior) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pasireotida (Upelior), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Pasireotida (Upelior) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Pasireotida (Upelior) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pasireotida (Upelior) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Pasireotida (Upelior).

 

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. I. Tutela de urgência deferida para determinar à seguradora que promova a integral cobertura do medicamento Upelior, prescrito para tratamento da síndrome de Cushing. Controvérsia acerca da multa cominatória arbitrada e do tempo cominado para cumprimento da providência. Manutenção. II. Estipulação de 72 (setenta e duas) horas para efetivação da tutela de urgência. Exigência temporal que se mostra razoável, notadamente ante o objeto do litígio. Inexistência de prova de qualquer dificuldade relacionada ao cumprimento da medida, que não exige a prática de atos complexos ou demorados, senão inerentes à atividade econômica desenvolvida pela seguradora. Precedentes. III. Multa cominatória em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, respeitado o teto global de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Providência que emana do disposto no artigo 537 do Código de Processo Civil, e que visa compelir a ré ao cumprimento da obrigação de fazer. Quantia corretamente calibrada, cuja redução consolaria verdadeiro estímulo oficial ao descumprimento da decisão judicial. Precedente. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2081598-44.2020.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/05/2020; Data de Registro: 13/05/2020)



Palbociclibe (Ibrance): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Palbociclibe (Ibrance)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Palbociclibe (Ibrance), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Palbociclibe (Ibrance) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Palbociclibe (Ibrance), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Palbociclibe (Ibrance)?

 

O medicamento Palbociclibe (Ibrance) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Palbociclibe (Ibrance) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Palbociclibe (Ibrance) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Palbociclibe (Ibrance)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Palbociclibe (Ibrance):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Palbociclibe (Ibrance) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Palbociclibe (Ibrance): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Palbociclibe (Ibrance).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Palbociclibe (Ibrance)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Palbociclibe (Ibrance), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Palbociclibe (Ibrance) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Palbociclibe (Ibrance), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Palbociclibe (Ibrance) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Palbociclibe (Ibrance) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Palbociclibe (Ibrance) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Palbociclibe (Ibrance).

 

               

CERCEAMENTO DE DEFESA. Elementos constantes nos autos suficientes para solução da demanda. Destinatário final da prova é o julgador, a quem compete determinar a suficiente instrução do feito. Existência de prescrição médica que torna prescindível a realização de prova pericial. Alegação que diz respeito ao mérito, e nele será discutida. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com câncer de mama metastático. Negativa de cobertura a tratamento com o medicamento Palbociclibe (Ibrance). Alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS. Abusividade. Expressa prescrição médica. Progressão da doença após a realização de outros tratamentos. Patologia que possui cobertura contratual. Medicamento com registro na ANVISA. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Súmulas nº 95 e 102, TJSP. Rol da ANS que é exemplificativo. Precedentes desta Corte. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados. Recurso não provido, com observação.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1000096-08.2020.8.26.0160; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Descalvado - 1ª Vara; Data do Julgamento: 31/07/2020; Data de Registro: 31/07/2020)



Obinutuzumabe (Gazyva): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)?

 

O medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Obinutuzumabe (Gazyva)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva).

 

               

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – AUTOR PORTADOR DE LINFOMA NÃO HODGKIN FOLICULAR - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – OBINUTUZUMABE COMBINADO COM BENDAMUSTIN - INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – FÁMARCOS REGISTRADOS NA ANVISA – PRECEDENTE JULGADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO – FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DA DEMANDA NÃO PREJUDICA A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR E DECORRE DA PRÓPRIA NATUREZA (VIDA E SAÚDE) - INDENIZAÇÃO FIXADA R$10.000,00 – SENTENÇA REFORMADA – PRETENSÃO TOTALMENTE PROCEDENTE – RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1015287-43.2018.8.26.0361; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento Imbruvica – Autora diagnosticada com leucemia linfoide crônica – Fármaco registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, inclusive em combinação com o medicamento Gazyva (obinutuzumabe), conforme prescrito pelo médico – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Dever de custeio do medicamento prescrito pelo médico. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1049389-64.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2020; Data de Registro: 21/01/2020)

               

Submetido o presente recurso de apelação a novo julgamento pela Turma Julgadora, em razão da determinação do Exmo. Des. Presidente da Seção de Direito Privado, nos termos do art. 1.030, II, do CPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO HODGKIN FOLICULAR (OBINUTUZUMABE E BENDAMUSTINA). O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamentos prescritos à autora registrados na ANVISA. Limitação de cobertura que não se estende ao medicamento devidamente registrado prescrito ao paciente de forma diversa daquela que consta na bula (off label). Cobertura devida. Ação procedente. V. acórdão mantido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1129224-09.2016.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2019; Data de Registro: 26/09/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA OS MEDICAMENTOS OBINUTUZUMAB E CLORAMBUCIL NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO DE LINFOMA E CUSTEIE EXAMES DE TOXOPLASMOSE - PRESENÇA DOS ELEMENTOS CONTIDOS NO DISPOSTO NO ARTIGO 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2176781-13.2018.8.26.0000; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2018; Data de Registro: 28/09/2018)

               

Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos e pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Elementos disponíveis nos autos suficientes para o julgamento da causa – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Recusa de cobertura – Medicamento Obinutuzumabe – Medicamento prescrito para a realização de quimioterapia – Imposição da obrigação – Sentença mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1031987-55.2015.8.26.0602; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2018; Data de Registro: 12/09/2018)

               

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Determinação de custeio da quimioterapia com a medicação "obinutuzumabe (gazyva) + clorambucil". Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Tratamento médico indicada pelo médico assistente. Incidências das Súmulas n. 95, 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2073536-83.2018.8.26.0000; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 2ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 15/08/2018; Data de Registro: 15/08/2018)




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