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Sorafenibe (Nexavar): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Sorafenibe (Nexavar)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Sorafenibe (Nexavar), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Sorafenibe (Nexavar)?

 

O medicamento Sorafenibe (Nexavar) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Sorafenibe (Nexavar) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Sorafenibe (Nexavar) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Sorafenibe (Nexavar)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Sorafenibe (Nexavar) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Sorafenibe (Nexavar): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Sorafenibe (Nexavar).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Sorafenibe (Nexavar)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Sorafenibe (Nexavar), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Sorafenibe (Nexavar) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Sorafenibe (Nexavar), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Sorafenibe (Nexavar) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Sorafenibe (Nexavar) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Sorafenibe (Nexavar) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Sorafenibe (Nexavar).

 

               

PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as partes. Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS. Autor acometido de metástase pulmonar. Necessidade de tratamento com o medicamento denominado Sorafenibe (Nexavar). Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Negativa de cobertura em momento em que o autor estava fragilizado. Fatos que ultrapassam o mero dissabor e devem ser indenizados. Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, de acordo com  princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, que não comporta redução e está afinado aos  os parâmetros deste E. Tribunal observados em casos análogos. Alegação de cumprimento tardio da tutela antecipada. Questão que deve ser objeto de execução de sentença. Sentença mantida. Recursos desprovidos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1031117-22.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Sentença de procedência, para, confirmando a tutela de urgência, determinar à operadora de plano de saúde ré que custeie os medicamentos Nexavar (Sorafenib) 200mg e Rapamune (Sirolimo) 1mg; e condená-la a indenizar a autora, por danos morais, em R$10.000,00 - Negativa administrativa de fornecimento do fármaco fundada no seu caráter off label e na ausência de previsão no rol da ANS que não se sustenta – Infringência, ademais, às Súmulas nºs 95 e 102 da Corte – Dano moral – Ocorrência – Quantum indenizatório bem arbitrado - Decisum mantido por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos termos do art. 252 do Regimento Interno deste TJSP – Apelo não provido, com integração do julgado

 

(TJSP;  Apelação Cível 1104277-17.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)

               

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Sentença que julgou parcialmente procedente a ação, afastando, contudo, a condenação em danos morais. Insurgência das partes. Recusa imotivada de tratamento com custeio de medicamento. Autor diagnosticado com leucemia mieloide aguda (CID C 92.0), com indicação cirúrgica de transplante de medula óssea. Tratamento com medicamento Sorafenib 200mg ou Nexavar. Recusa indevida. Hipótese de incidência das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Dano moral, contudo, não caracterizado. Precedentes desta C. 6ª Câmara de Direito Privado. Gratuidade deferida ao autor, nos termos do §5º, art.98, do CPC. Recursos principal e adesivo desprovidos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1008437-20.2019.8.26.0625; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/04/2020; Data de Registro: 27/04/2020)

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE QUIMIOTERÁPICO ORAL (NEXAVAR – SORAFENIBE 200MG). Insurgência contra sentença de procedência. Manutenção. Recurso que nem deveria ser conhecido por falta de dialeticidade. No mérito, é inadmissível a negativa de cobertura. Medicamento, ao contrário do alegado, registrado na Anvisa. Tema 990 do C. STJ. Dano moral. Negativa abusiva gera dano moral indenizável. Valor adequadamente fixado, não comportando redução. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1041300-52.2019.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

               

Apelação. Obrigação de fazer. Plano de Saúde. Paciente diagnosticado com hepatocarcinoma avançado (câncer de fígado). Tratamento anterior com medicamento Nexavar (sorafenibe) cujo custeio foi negado pelo plano (determinação judicial para custeio do medicamento em ação diversa). Tratamento com quimioembolizações e ablação por radiofrequência que não vêm surtindo eficácia. Indicação médica de radioembulização hepática com microesferas carreadoras por meio de injeção de YTRIUM-90, mais os exames e procedimentos necessários para tratamento da doença. Negativa de autorização de custeio pelo plano de saúde por não constar do rol da ANS. Óbito do autor. Extinção do feito sub fundamento de perda superveniente do objeto da ação. Apelação dos advogados do autor. O óbito do autor não desobriga os réus do ônus da sucumbência. Princípio da causalidade. O autor teve de ajuizar ação para ter seu direito atendido, ante a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico. Houve efetiva atuação do advogado do autor no feito. O caso, no entendimento desta Câmara, seria de procedência da ação, caso o autor ainda estivesse vivo. Portanto, de rigor a condenação da ré no pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios. Sentença reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1003106-41.2017.8.26.0362; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2019; Data de Registro: 15/08/2019)

               

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Concessão da tutela para compelir a agravante a fornecer, liminarmente, medicamento oral denominado 'Nexavar' (Sorafenibe) para tratamento de câncer na tireoide. Inconformismo. Não acolhimento. Doença gravíssima que acomete a segurada. Medicação prescrita por médico e devidamente registrada pela ANVISA. O fato de o medicamento não constar do rol da ANS não obsta a cobertura. Aplicação das Súmulas n° 95 e 102 desta Eg. Corte. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2129058-61.2019.8.26.0000; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/08/2019; Data de Registro: 06/08/2019)



Obinutuzumabe (Gazyva): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)?

 

O medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Obinutuzumabe (Gazyva)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Obinutuzumabe (Gazyva) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Obinutuzumabe (Gazyva).

 

               

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO – AUTOR PORTADOR DE LINFOMA NÃO HODGKIN FOLICULAR - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – OBINUTUZUMABE COMBINADO COM BENDAMUSTIN - INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 – ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS – FÁMARCOS REGISTRADOS NA ANVISA – PRECEDENTE JULGADO EM REGIME DE RECURSO REPETITIVO – FALECIMENTO DO AUTOR NO CURSO DA DEMANDA NÃO PREJUDICA A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO – DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR E DECORRE DA PRÓPRIA NATUREZA (VIDA E SAÚDE) - INDENIZAÇÃO FIXADA R$10.000,00 – SENTENÇA REFORMADA – PRETENSÃO TOTALMENTE PROCEDENTE – RECURSO DOS AUTORES PROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1015287-43.2018.8.26.0361; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi das Cruzes - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento Imbruvica – Autora diagnosticada com leucemia linfoide crônica – Fármaco registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, inclusive em combinação com o medicamento Gazyva (obinutuzumabe), conforme prescrito pelo médico – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Dever de custeio do medicamento prescrito pelo médico. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1049389-64.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 37ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2020; Data de Registro: 21/01/2020)

               

Submetido o presente recurso de apelação a novo julgamento pela Turma Julgadora, em razão da determinação do Exmo. Des. Presidente da Seção de Direito Privado, nos termos do art. 1.030, II, do CPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO HODGKIN FOLICULAR (OBINUTUZUMABE E BENDAMUSTINA). O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamentos prescritos à autora registrados na ANVISA. Limitação de cobertura que não se estende ao medicamento devidamente registrado prescrito ao paciente de forma diversa daquela que consta na bula (off label). Cobertura devida. Ação procedente. V. acórdão mantido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1129224-09.2016.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2019; Data de Registro: 26/09/2019)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA OS MEDICAMENTOS OBINUTUZUMAB E CLORAMBUCIL NECESSÁRIOS PARA TRATAMENTO DE LINFOMA E CUSTEIE EXAMES DE TOXOPLASMOSE - PRESENÇA DOS ELEMENTOS CONTIDOS NO DISPOSTO NO ARTIGO 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2176781-13.2018.8.26.0000; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2018; Data de Registro: 28/09/2018)

               

Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos e pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Cerceamento de defesa – Não ocorrência – Elementos disponíveis nos autos suficientes para o julgamento da causa – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Recusa de cobertura – Medicamento Obinutuzumabe – Medicamento prescrito para a realização de quimioterapia – Imposição da obrigação – Sentença mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1031987-55.2015.8.26.0602; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2018; Data de Registro: 12/09/2018)

               

Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Determinação de custeio da quimioterapia com a medicação "obinutuzumabe (gazyva) + clorambucil". Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Tratamento médico indicada pelo médico assistente. Incidências das Súmulas n. 95, 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2073536-83.2018.8.26.0000; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 2ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 15/08/2018; Data de Registro: 15/08/2018)



Falecimento do Titular - Viúva Tem Direito de Manter o Plano de Saúde?

Recentemente o TJSP julgou que é direito da viúva manter-se no plano de saúde do qual era dependente do cônjuge falecido. Veja-se a ementa:

 

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ÓBITO DO TITULAR. EXTINÇÃO AFASTADA. TRANSFERÊNCIA PARA VIÚVA. Sentença de procedência. Insurgência de ambas as rés. Não acolhimento. Transferência de titularidade após morte do titular que é decorrência legal (art. 30, §3º, Lei nº 9.656/1998), sendo abusiva cláusula em sentido contrário (art. 51, IV, CDC). Manutenção do plano de saúde para a viúva, como se titular fosse. Recursos não providos. (TJSP;  Apelação Cível 1013573-94.2019.8.26.0011; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/08/2020; Data de Registro: 09/08/2020)

 

Veja-se que, do plano individual/familiar, já era, há muito, reconhecido o direito de manutenção do plano de saúde nas mesmas condições contratadas ainda que diante do falecimento do titular, sem a contagem de novas carências.

 

A tese combatida, porém, é a de que nos planos coletivos empresariais ou por adesão não seria obrigatório à operadora do plano de saúde que mantivesse o contrato nas mesmas condições e sem novas contagens de carência quanto aos beneficiários dependentes.

 

O direito de manutenção do plano de saúde por parte da viúva, mesmo com a morte do beneficiário titular, que era seu marido, foi garantido pelo julgamento do tjsp nos seguintes termos:

 

 

Trata-se de recurso de apelação tirado contra a r. sentença de ps. 382/383, proferida pelo  MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível do Fórum Regional de Pinheiros da Comarca de São Paulo, que julgou procedente o pedido, para determinar a manutenção da autora no plano de saúde nas mesmas condições contratuais, sem carência, e com o mesmo valor de contraprestação mensal. Diante da sucumbência, arcarão as rés com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00, por equidade.

Pleiteia a seguradora (ps. 389/409) a reforma do julgado, alegando, em síntese, que o plano contratado pelo marido da autora era coletivo por adesão, em razão do convênio com a CAASP; que, após o falecimento do titular, a Súmula 13/2010 da ANS determina seja assegurado aos dependentes à manutenção do plano apenas quando individual ou familiar, que não é o caso; que a proteção ao plano individual ou familiar justifica-se porque a relação contratual é realizada diretamente pela pessoa física, enquanto no plano por adesão, há uma relação mais equânime porque a negociação é feita coletivamente; que a apelada não possui elegibilidade, ou seja não mantém vínculo com a CAASP; que pode contratar novo plano junto à apelante, como beneficiária titular e estar isenta de carência; e, finalmente, que devem ser observados os princípios da autonomia de vontade e do pacta sunt servanda.

Por sua vez, sustenta a Qualicorp (ps. 415/424)que, com o falecimento do marido, a autora perdeu a elegibilidade e não possui outro vínculo direto com entidade de classe para figurar como titular de plano coletivo por adesão.

A rescisão do contrato, com a exclusão da apelada do plano de saúde após o óbito de seu marido, segurado titular, deve ser considerada abusiva. Primeiramente, irrelevante o fato de ser o plano de saúde de natureza coletiva empresarial ou familiar. Para efeitos de sua manutenção aos dependentes após falecimento do beneficiário titular, a Lei nº 9.656/1998 não distingue os planos conforme sua modalidade, não podendo resoluções normativas da ANS, normas de hierarquia inferior, limitar os termos legais.

No caso, o direito da apelada de ser mantida no plano de saúde de que era beneficiária, como dependente de seu marido na modalidade coletiva por adesão, é garantido (art. 30, §3º,Lei 9.656/1998), a despeito da existência de limitação nas cláusulas  contratuais.

Tal disposição é evidentemente abusiva e, portanto, nula de pleno direito (art. 51, IV, CDC), pois quanto mais avançada a idade do titular, presumivelmente mais avançada também a idade dos dependentes, especialmente o cônjuge. Nesse cenário, a seguradora teria recebido prêmios durante mais tempo, mas teria válvula de escape para desamparar o cônjuge sobrevivente no momento da velhice o que não se pode admitir, especialmente porque não há prejuízo demonstrado, já que a dependente arcará com o custo integral do plano após o período de remissão como se titular o fosse.

A vedação do artigo 35, §5º, da Lei nº 9.656/1998não se aplica à apelada, pois ela não é “terceira” ao plano de saúde, para que a titularidade não pudesse ser transmitida a ela. Ela era dependente do plano quando do falecimento do titular e a transferência da titularidade para os dependentes não se integra na vedação desse dispositivo. Reforça esse entendimento a Súmula Normativa nº 13, de 2010, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de acordo com a qual “O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo”.

Enfim trata-se de manutenção que se justifica a partir do artigo 30, §3º, da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula Normativa nº 13 da ANS, acima transcrita.

 

Assim, pode-se entender que é abusivo o cancelamento do plano de saúde sem oportunizar ao dependente que assuma a posição de titular sob as mesmas condições de outrora, mesmo que em planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão, sendo que, mesmo que haja cláusula prevendo a exclusão no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, tal cláusula demonstra-se, também, abusiva e, portanto, nula, nos termos do código de defesa do consumidor.



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