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Plano de Saúde Deve Fornecer Medicamento de Alto Custo?

O plano de saúde tem que cobrir medicamentos de alto custo sempre que alguns fatores estiverem presentes: 1) medicamentos para uso ambulatorial ou hospitalar ou; 2) medicamentos para tratamento de câncer para uso em qualquer caso, mesmo domiciliar.


Veja-se, então: para uso hospitalar, todo e qualquer medicamento destino à cura ou tratamento da doença deve ser custeado pelo plano de saúde. Apenas quando o uso for para tratamentos associados ao câncer é que o plano fica obrigado a pagar os medicamentos para o uso em casa. Mas é claro que tudo tem regras e exceções, e é por isso que vamos discutir melhor este tema nos próximos capítulos deste artigo.

Índice Rápido
1 O Que Diz a Lei?
2 Medicamento de Uso Domiciliar Deve Ser Coberto?
3 Medicamento Off Label: O Plano de Saúde Tem Que Cobrir?
4 Medicamento Fora do Rol da ANS: O Plano de Saúde Tem Que Cobrir?
5 Medicamento Experimental: O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir?
6 Como Funciona o Processo Contra o Plano de Saúde Por Negativa de Medicamento?
7 Negativa de Medicamento: Tenho Direito a Dano Moral?
8 Remédio Para Câncer: Plano de Saúde Deve Cobrir?
9 Lista de Medicamentos de Alto Custo Que o Plano de Saúde Tem Que Cobrir




O Que Diz a Lei?

Quando o plano de saúde nega medicamento de alto custo dentro destas possibilidades já discutidas, está agindo em ilegalidade. O plano de saúde tem que pagar remédios para tratamento do beneficiário – caso contrário estará indo contra a natureza do próprio contrato, que é a de garantir a saúde do consumidor.


O fornecimento de medicamento pelo plano de saúde é obrigatório nestes casos pelos seguintes motivos: o artigo 10 da lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) prevê que todas as doenças reconhecidas pela organização mundial da saúde devem ser cobertas – é o que chamamos de plano referência. Logo, se um medicamento serve para tratar uma doença do plano referência, a negativa de cobertura demonstra-se como ato ilícito.


A cobertura, a princípio, é para uso ambulatorial e hospitalar – contudo, o próprio artigo 12 da lei dos planos de saúde prevê que no caso de medicamentos para o tratamento de câncer (não apenas da neoplasia em si, mas até para tratamento de efeitos colaterais e associados do câncer) devem ser fornecidos até mesmo nos casos de uso domiciliar.


Plano de Saúde: Medicamento de Uso Domiciliar Deve Ser Coberto?

Os medicamentos utilizados para tratamentos associados ao câncer devem ser cobertos pelo plano de saúde mesmo quando prescritos para uso domiciliar. 


Quanto aos outros medicamentos, segundo a lei dos planos de saúde, não haverá obrigação de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.


É preciso ficar atento: há uma série de decisões nos tribunais, como no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, que entendem que todo medicamento de alto custo, mesmo que não seja para câncer e seja para uso domiciliar, deve ser custeado pelo plano.


Isso significa que há alguma chance de vitória contra o plano mesmo que o medicamento não seja para câncer e seja de uso domiciliar – mas é preciso se responsável e esclarecer que há, também, chances muito altas de derrota na justiça, já que o STJ (Tribunal Superior de Justiça) tem decidido recorrentemente que caso o remédio não seja associado ao tratamento do câncer, a obrigação de cobertura se dá apenas em ambiente hospitalar.


Medicamento Off Label: O Plano de Saúde Tem Que Cobrir?

Medicamento Off Label é aquilo que chamamos de utilização fora da bula. Imagine-se, por exemplo, que um medicamento foi desenvolvido para tratar reumatismo – constará na sua bula que esta é a doença tratável. Ocorre que estudos científicos observaram que pacientes com câncer obtêm melhoras relevantes com este mesmo medicamento. O médico pode receitar este medicamento para tratar o câncer – é o que chamaremos de prescrição off label.


Muito embora exista uma resolução da ANS prevendo a vedação ao medicamento off label, os tribunais são uníssonos no sentido de que os planos de saúde são obrigados a cobrir os medicamentos prescritos nesta modalidade, pois é o médico assistente quem decide qual é o melhor tratamento para aquela doença naquele caso específico.


Medicamento Fora do Rol da ANS: O Plano de Saúde Tem Que Cobrir?

Há muitos e muitos anos o Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que a lista de tratamentos da ANS não é exaustiva, ou seja, os medicamentos que ela indica são o mínimo – mas todos os outros medicamentos necessários ao tratamento devem ser cobertos também.


Há pouco tempo uma das turmas do STJ mudou de entendimento: passou a entender que só devem ser cobertos os medicamentos previstos pelo rol (lista) da ANS. E veja-se: a ausência do medicamento na lista da ANS é um dos principais motivos pelos quais a operadora de plano de saúde nega a cobertura de um medicamento.


Pois bem, o que temos a dizer sobre isso?


Em primeiro lugar, apenas uma das turmas do STJ tomou essa decisão. Logo, o consumidor ainda tem grandes chances de ganhar a ação – mesmo quando o medicamento não está na lista da ANS.
Mas o mais importante é observar que, infelizmente, as notícias têm trazido informações erradas (ou incompletas) sobre essa decisão da quarta turma do STJ: ela própria abre uma exceção – os medicamentos para o tratamento do câncer.
Assim, podemos definir a situação da seguinte maneira:


1) Se o medicamento é para tratar câncer (ou está associado), não importa se está ou não na lista da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento.
2) Se o medicamento é para tratar outras doenças, a maioria dos tribunais continua entendendo que a presença na lista da ANS não autoriza o plano a negar a cobertura do medicamento – mas, novamente, é preciso honestidade: neste caso há, sim, algum risco de perder o processo, pois o entendimento ainda não está totalmente consolidado no STJ.


A ANS é um órgão do governo que é responsável por definir quais são os tratamentos e medicamentos que os planos de saúde serão obrigados a cobrir.


Medicamento Experimental: O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir?

A própria lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) veda a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem medicamentos experimentais. São experimentais, para fins de observação da lei, os medicamentos não registrados na Anvisa.


Assim, veja-se: se o tratamento não foi registrado na Anvisa, o plano pode recusar a cobertura; Já se foi registrado na Anvisa e apenas não consta do rol da ANS, (na maioria dos casos) o plano de saúde não pode dar pela negativa de cobertura do medicamento.


É preciso esclarecer que até mesmo medicamentos não autorizados pela Anvisa podem ter que ser cobertos em alguns casos bastante específicos: se o medicamento não tem outro similar com poder de tratamento, o registro já foi requerido (ainda que não tenha sido dada a palavra final) e há estudos científicos indicando sua segurança e eficácia, é possível conseguir obrigar o plano a cobrir o medicamento através de processo judicial. 


Neste último caso, é essencial que o médico que prescreveu este medicamento forneça ao advogado os indicativos da presença dos requisitos mencionados.


Como Funciona o Processo Contra o Plano de Saúde Por Negativa de Medicamento?

A ação contra plano de saúde que nega medicamento é bastante complexa e só deve ser manejada por advogados realmente especializados na área.


O primeiro passo ocorre antes do processo: o advogado deverá avaliar se toda a documentação necessária está presente para que se entre com a ação. A documentação pode variar de caso para caso, mas em geral será necessário:


1) Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades;
2) Cópia do Contrato do Plano de Saúde
3) Cópia da Carteirinha (print, se for digital);
4) Prova da Recusa de Tratamento (pode ser por escrito ou até gravação de ligação em que a operadora nega o fornecimento do medicamento de alto custo);
5) Cópia da Prescrição do Medicamento com Laudo Assinada Pelo Médico.


É muito comum que a prescrição oferecida pelo médico seja simples para os fins de um processo judicial – é por isso que um advogado especialista poderá pedir para que o laudo seja complementado com informações necessárias.


Tendo em vista que na maioria dos tratamentos requerem urgência/emergência, será realizado um pedido de tutela de urgência (popularmente conhecida como liminar) para que o juiz mande, desde o comecinho do processo, que a operadora de plano de saúde cubra o tratamento – este trâmite não costuma levar mais que alguns poucos dias – no remoto caso de indeferimento, é sempre possível interposição de recurso.


A partir daí, já com o beneficiário realizando o tratamento através do medicamento negado pelo plano de saúde, o processo continuará correndo até que seja dada uma decisão final.


Negativa de Medicamento: Tenho Direito a Dano Moral?

Na grande maioria dos casos em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamento ou tratamento, há o direito do consumidor de ser indenizado pelo dano moral sofrido. Normalmente, inclusive, este valor é suficiente para reembolsar o consumidor com todos os custos do processo e ainda sobra um valor.


Mas é preciso ser estratégico: em alguns casos o dano moral é menos provável. Vale sempre a pena, então, discutir junto a seu advogado sobre as probabilidades de ganho da indenização.


Remédio Para Câncer: Plano de Saúde Deve Cobrir?

O plano de saúde cobre remédios para câncer – não importa a modalidade do plano e nem se o beneficiário receberá o tratamento no hospital ou no seu domicílio – a recusa ao tratamento de câncer é sempre ilegal.


Quais Os Medicamentos De Alto Custo Que o Plano de Saúde Tem Que Pagar?

Os medicamentos devem sempre ser vistos um a um no momento do pedido – até porque tanto a lei quanto a ciência mudam. No momento, estes são os medicamentos que mais comumente os planos negam cobertura e, através de processos e ações judiciais, são obrigados a cobrir para o consumidor.


Essa lista de medicamentos fornecidos pelo plano de saúde é composta por medicamentos para uma série de doenças e que será obrigatória de acordo com cada caso.


E que fique claro: o fato de o medicamento de que você precisa não constar da lista não significa que o plano de saúde não é obrigado a cobrir – é possível que seja, apenas, negado menos vezes, por isso há menos processos na justiça tratando deles. Se você estiver na dúvida se o seu medicamento deve ou não ser coberto, fique à vontade para entrar em contato com a gente!



Como conseguir medicamento de alto custo pelo plano de saúde?

Para conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é necessário requerer o medicamento formalmente ao plano. Caso haja negativa, é possível entrar com um processo judicial requerendo o medicamento, pois trata-se de direito do consumidor beneficiário do plano de saúde.


Quais medicamentos o plano de saúde deve fornecer?

O Plano de Saúde deve fornecer medicamentos de alto custo para uso hospitalar - no caso de medicamentos de alto custo para uso domiciliar, também devem ser fornecidos pelo plano de saúde para tratamentos associados ao câncer.



Drenagem: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento Drenagem, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Drenagem é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Drenagem, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento Drenagem?

 

O procedimento Drenagem é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento Drenagem deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Drenagem?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Drenagem:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Drenagem é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Drenagem: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Drenagem.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Drenagem?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Drenagem, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Drenagem Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Drenagem, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Drenagem gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do procedimento de Drenagem costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

Que Espécies de Drenagem o Plano de Saúde Deve Cobrir?

 

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

 

·         DRENAGEM

·         ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM

·         ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM

·         ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL

·         ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA

·         ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO

·         ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

·         ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR

·         Entre outras espécies

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento Drenagem?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Drenagem.

 

               

em>Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de autorização de procedimento de drenagem interna do pseudocisto pancreático guiado por ecoendoscopia, a paciente que está em acompanhamento médico, apresentando dor abdominal crônica associada a presença de uma formação cística na cauda pancreática (pseudocisto de pâncreas) e quadro de pancreatite aguda, sob as alegações de que o procedimento requerido não consta do rol da ANS; que é eletivo; que a cláusula que prevê as exclusões está expressa e destacada e em nada fere o Código de Defesa do Consumidor, que permite restrições; que o contrato está de acordo com o artigo 10, § 4, da Lei nº 965/98 e que nos termos do artigo 10, II, da mesma lei, não está obrigada a custear o procedimento porque é estético, não podendo lhe ser imputada a responsabilidade de autorizar o procedimento solicitado – Abusividade reconhecida – Sentença mantida – Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1028074-80.2019.8.26.0002; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de cobrança – Sentença de procedência – Apelo da ré – Negativa de cobertura a tratamento cirúrgico odontológico, sob a alegação de exclusão de cobertura contratual para despesas odontológicas – Recomendação médica de procedimento de drenagem de abcesso na região maxilar, em caráter de urgência, para remoção do foco infeccioso, diante do grave risco de nova septicemia – Cirurgia odontológica prescrita como tratamento a doença coberta pelo plano, e não mero procedimento odontológico – Negativa abusiva, uma vez que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário e acaba por frustrar o objeto do contrato – Dever da operadora de ressarcir as despesas médico-hospitalares com a cirurgia odontológica – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1036880-81.2018.8.26.0506; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/03/2020; Data de Registro: 18/03/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. I. Irresignação da autora que se cinge aos seguintes tópicos: a) reconhecimento de dano moral indenizável na espécie; b) obrigação da ré ao custeio da totalidade dos honorários médicos e materiais referentes aos procedimentos prescritos, bem como da estrutura de recuperação complementar (botas insufladoras, cintas, sessões de drenagens, curativos e sessões de fisioterapia); e, c) redimensionamento dos encargos sucumbenciais entre os percentuais de 10% e 20% sobre o valor total da condenação. II. Negativa de cobertura a procedimentos cirúrgicos, indicados ao quadro ulterior à cirurgia bariátrica realizada pela segurada. Reconhecida a abusividade da conduta da ré. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do Superior Tribunal. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Adequação. Respeito ao parâmetro do artigo 944 do Código Civil. Precedente desta Câmara. Sentença reformada nesse tocante. III. Cobertura que deve observar os limites contratuais quanto ao reembolso das despesas de procedimentos realizados por profissionais ou em hospital que não sejam integrantes da rede credenciada da ré, eleitos livremente pela segurada. IV. Ré que não deve ser compelida a proceder à cobertura de insumos de recuperação complementar que não foram prescritos pelo médico assistente. Eventual cobertura dos aludidos insumos que deve observar os termos do contrato de saúde firmado entre as partes. V. Acolhimento do pedido de indenização por danos morais que enseja na condenação da ré ao pagamento dos encargos sucumbenciais em sua integralidade. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1093160-29.2018.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2020; Data de Registro: 21/01/2020)

               

APELAÇÕES – PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO – Procedimento de drenagem de abscesso cutâneo – Hospital que não realiza o procedimento em regime ambulatorial e requer internação do paciente – Demora para solução da divergência entre a operadora de plano de saúde e o hospital que não pode obstaculizar o tratamento do beneficiário - Danos morais cabíveis – Circunstâncias excepcionais – Negativa de tratamento que extrapolou o mero aborrecimento cotidiano – Autor, com quadro de dor intensa e com prescrição de internação emergencial, que aguardou mais de 17 horas a remoção para outro nosocômio - Conduta da ré que não se enquadra como razoável interpretação de norma – Fixação de indenização em R$10.000,00 que se mostrou adequada para a reparação do mal sofrido – Sentença mantida - NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1021270-30.2018.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/11/2019; Data de Registro: 01/11/2019)



Sequenciamento de Exoma: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame Sequenciamento de Exoma, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do exame Sequenciamento de Exoma é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do exame Sequenciamento de Exoma, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Sequenciamento de Exoma?

 

O exame de Sequenciamento de Exoma é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o exame Sequenciamento de Exoma deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Sequenciamento de Exoma?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Sequenciamento de Exoma:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Sequenciamento de Exoma é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Sequenciamento de Exoma: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Sequenciamento de Exoma.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Sequenciamento de Exoma?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o exame Sequenciamento de Exoma, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Exame Sequenciamento de Exoma Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa do exame Sequenciamento de Exoma, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Sequenciamento de Exoma gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do exame Sequenciamento de Exoma costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Sequenciamento de Exoma?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame Sequenciamento de Exoma.

 

               

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE ATO JURÍDICO C.C. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. Autora necessita de exame de "Sequenciamento de Exoma" para confirmação de hipótese diagnóstica de "neuropatia periférica associada à ataxia hereditária (CID10 G60.2)". Necessidade do procedimento prescrito por médico que acompanha a paciente. Abusividade da negativa baseada na ausência de previsão da terapêutica no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Listagem meramente referencial. Cobertura obrigatória, à luz da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Danos morais. Ofensa aos direitos de personalidade não verificada. Indenização afastada. Precedentes desta C. Câmara. Honorários advocatícios. Verba devidamente estabelecida no mínimo legal. RECURSOS DESPROVIDOS.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1015901-52.2018.8.26.0004; Relator (a): Paulo Alcides; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)

               

APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de exame (sequenciamento do exoma) afeto à moléstia da parte beneficiária. Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1013285-20.2019.8.26.0344; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/07/2020; Data de Registro: 15/07/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Sentença de procedência, para, condenar as operadoras de plano de saúde rés a fornecerem todas as guias de autorização para a realização do exame de sequenciamento completo do exoma, indicados à autora – Irresignação da corré CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL – Firmada a sua legitimidade passiva para responder solidariamente à demanda, juntamente com a corré UNIMED FAMA – Malgrado haja o vínculo contratual direto da autora com a UNIMED FAMA, esta e a CENTRAL NACIONAL funcionam em sistema de intercâmbio, de modo que a recorrente é quem viabiliza o atendimento das autorizações eventualmente concedidas pela UNIMED FAMA – Precedentes - Decisum mantido – Apelo não provido, com observação

 

(TJSP;  Apelação Cível 1049406-37.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/06/2020; Data de Registro: 26/06/2020)

               

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Sentença de procedência, condenando a operadora de saúde ao custeio do exame 'sequenciamento completo do exoma' e indenização por danos morais. Inconformismo da requerida. Negativa de cobertura do plano de saúde, afirmando ausência de previsão contratual. Prevalência do direito à saúde. Inteligência das Sumulas nº 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Precedentes. DANO MORAL. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Sentença reformada. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO, unicamente para afastar os danos morais.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1032513-92.2018.8.26.0577; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/06/2020; Data de Registro: 24/06/2020)

               

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Sentença de procedência. Ré que foi condenada à cobertura de "sequenciamento completo do exoma por sequenciamento de nova geração". Inconformismo da ré. Exames médicos. Enfermidade prevista contratualmente. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Incidência das Súmulas nº 96 e 102 deste Sodalício. Recusa fundada na falta de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização, para enquadramento no rol obrigatório. Impossibilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à operadora de plano de saúde, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Sentença mantida. Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1005766-97.2018.8.26.0127; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/06/2020; Data de Registro: 03/06/2020)

               

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura dos exames Farmacogenético e Sequenciamento Completo do Exoma sob argumento de que há expressa exclusão contratual por estar em desacordo com as diretrizes do rol de procedimentos da ANS – Abusividade – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão de órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 do E. TJSP – As seguradoras não podem alegar que a saúde é dever do Estado uma vez tendo ocupado seu lugar no momento de venda do plano, para esquivarem-se dos procedimentos mais custosos e de alta complexidade - Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1006617-64.2019.8.26.0269; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itapetininga - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)

               

em>PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do exame de sequenciamento do exoma para averiguação do correto diagnóstico da autora, portadora de marcha atáxica (CID 10: R260) consequente a leucoencefalopatia de etiologia não definida, tendo em vista as anomalias apontadas no exame de ressonância magnética, sob a justificativa de que o procedimento não possui previsão no Rol da ANS – Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1010886-29.2019.8.26.0114; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)

               

PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Insurgência da ré. Alegação de que o exame não consta do rol da ANS. Autor, menor com 5 anos de idade, diagnosticado com atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, malformação do sistema nervoso central, cardopatia congênita, crise convulsiva e microcefalia. Necessidade de realização de exame de seqüenciamento completo do exoma. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1017162-17.2019.8.26.0554; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/05/2020; Data de Registro: 13/05/2020)



Ressonância Magnética: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o exame Ressonância Magnética, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa do exame Ressonância Magnética é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do exame Ressonância Magnética, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Exame Ressonância Magnética?

 

O exame de Ressonância Magnética é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o exame Ressonância Magnética deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa do Exame Ressonância Magnética?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do exame Ressonância Magnética:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o exame Ressonância Magnética é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Exame Ressonância Magnética: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir o exame Ressonância Magnética.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Exame Ressonância Magnética?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o exame Ressonância Magnética, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Exame Ressonância Magnética Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa do exame Ressonância Magnética, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Ressonância Magnética gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do exame Ressonância Magnética costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Exame de Ressonância Magnética?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o exame Ressonância Magnética.

 

               

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Neoplasia maligna (Mieloma Múltiplo). Negativa de cobertura de realização de exame de ressonância magnética multiparamétrica da próstata. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Dever de cobertura que se impõe. Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP. Dever de reparação moral. Pertinência. Transtornos experimentados, angústia e frustração decorrentes da postura da operadora de saúde que em muito extrapolam a esfera do dissabor. Quantum indenizatório fixado com parcimônia em R$ 5.000,00. Minoração/cassação descabidas. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1126011-87.2019.8.26.0100; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE NEOPLASIA DE TESTÍCULO (METÁSTASES PULMONARES E SANGRAMENTO DUODENAL) – TRANSFERÊNCIA PARA O HOSPITAL A.C. CAMARGO DIANTE DO QUADRO GRAVE – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA NECESSIDADE DE TRATAMENTO EM CENTRO DE REFERÊNCIA, COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E URGÊNCIA DE TRATAMENTO ANTE O RISCO DE ÓBITO - AUSÊNCIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO QUE COMPROVE AGENDAMENTO DA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO – CIRURGIA URGENTE REALIZADA NO DIA SEGUINTE NO HOSPITAL A.C. CAMARGO ((QUADRO DE HEMORRAGIA) - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE HOSPITAIS CREDENCIADOS APTOS A REALIZAR O TRATAMENTO DO MENOR – RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM A GRAVIDADE DO CASO E A DEMORA NO DIAGNÓSTICO NO HOSPITAL CREDENCIADO - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO NO HOSPITAL A.C. CAMARGO – PRESERVAÇÃO DA VIDA – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, QUE CONTRIBUIU PARA A DEMORA NO TRATAMENTO - EXPRESSA PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE CONTRATO NÃO ADAPTADO – ABUSIVIDADE - DEVER DE COBERTURA - IRRELEVÂNCIA DE SE TRATAR DE CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - ORIENTAÇÃO SUMULADA - RECUSA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC EM ESPECIAL ARTIGOS 51, IV E § 1º, II E ART. 54, QUE SE APLICA AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO À LUZ DO CDC E DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA CORTE - SÚMULAS 97 E 102 DO E. TJSP DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL – CONDENAÇÃO AFASTADA – SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE – DADO PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL

 

(TJSP;  Apelação Cível 1007123-86.2018.8.26.0362; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mogi Guaçu - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

               

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Plano de Saúde. Realização de exame de "ressonância magnética do crânio com espectroscopia". Deferimento. Acerto. Expressa indicação médica. Súmula 102 do TJPS. Exame catalogado pela ANS. Irrelevância do contrato ter sido firmando anterior à Lei 9.656/98. Moléstia coberta. Cláusula de exclusão genérica, manifestadamente abusiva. Decisão agravada mantida. Recurso não provido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2117718-86.2020.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 2ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)

 

               

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Neoplasia maligna (Mieloma Múltiplo). Negativa de cobertura de realização de exame de ressonância magnética multiparamétrica da próstata. Abusividade configurada. Expressa indicação médica. Dever de cobertura que se impõe. Inteligência da Súmula nº 102 do TJSP. Dever de reparação moral. Pertinência. Transtornos experimentados, angústia e frustração decorrentes da postura da operadora de saúde que em muito extrapolam a esfera do dissabor. Quantum indenizatório fixado com parcimônia em R$ 5.000,00. Minoração/cassação descabidas. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1126011-87.2019.8.26.0100; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2020; Data de Registro: 30/07/2020)

               

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Relação que se caracteriza como de consumo. Negativa de realização do exame de ressonância magnética multiparamétrica para localizar a área de biópsia da próstata, sob o fundamento de não constar do rol da ANS. Cabe ao médico que atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o tratamento adequado a cada caso. Abusividade de cláusula (art. 51, IV, do CDC). Rol da ANS que é meramente exemplificativo e não restritivo. Aplicação das súmulas 96, 100 e 102 deste ETJSP. Danos morais minorados para R$10.000,00. Sentença reformada. Recurso da ré a que dá parcial provimento.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1016105-31.2017.8.26.0037; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araraquara - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2018; Data de Registro: 14/08/2018)

               

Ação de obrigação de fazer (plano de saúde) - Decisão que indeferiu tutela de urgência - Inconformismo - Acolhimento - Pretensão de cobertura de exame de ressonância magnética multiparamétrica de próstata - Em exame de aparência, a probabilidade do direito está amparada no que dispõe a súmula 96, deste E. Tribunal - Presumido perigo de dano, por conta do risco de descoberta tardia de nódulos prostáticos malignos, caso se postergue a entrega do direito - Decisão reformada - Recurso provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2218044-59.2017.8.26.0000; Relator (a): Grava Brazil; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 1ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2018; Data de Registro: 14/03/2018)

               

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, CUMULADA COM AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. Plano de saúde. Necessidade de realização de exame ressonância magnética de pelve com contraste e ressonância magnética de próstata multiparamétrica que foi negado pela ré sob o argumento de não constar do Rol de Procedimentos da ANS. Inadmissibilidade diante do evidente abuso da operadora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte. Sentença que merece pequena modificação no que se refere à indenização por danos morais que, no caso, tem função punitiva merecendo fixação. Sucumbência que fica inteiramente carreada à ré. Recurso do autor parcialmente provido, negando-se provimento ao da ré. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1081989-12.2017.8.26.0100; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/02/2018; Data de Registro: 20/02/2018)

               

Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento ["exame de ressonância magnética nuclear multiparamétrica da próstata"]. Procedência em parte decretada. Inconformismos múltiplos. Provimento do apelo do autor e desprovimento do apelo da ré. Sentença reformada. 1. Recurso de apelação da ré Unimed Taubaté não provido. 1.1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. Sentença mantida nessa extensão. 2. Recurso de apelação do autor Sidnei provido. 2.1. Indenização por dano moral. Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes. Montante indenizatório por dano moral fixado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), proporcional consoante as peculiaridades do caso. 3. Recurso de apelação da ré Unimed Taubaté desprovido; recurso de apelação do autor Sidnei provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1011979-51.2016.8.26.0625; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taubaté - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/11/2017; Data de Registro: 15/12/2017)

               

Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Antecipação de tutela deferida para o fim de determinar a realização do exame de Ressonância Magnética Próstata-Multiparametrica, sob pena de multa – Admissibilidade – análise perfunctória que demonstra o preenchimento das condições para o deferimento da tutela – Observância ao princípio do cuidado – Presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Decisão mantida – Agravo não provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2190327-09.2016.8.26.0000; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Lorena - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/02/2017; Data de Registro: 15/02/2017)

               

Plano de saúde. Paciente com suspeita de carcinoma na próstata a cujo diagnóstico indicado exame de "ressonância magnética de próstata multiparamétrica com bobina endorretal". Recusa à cobertura, sob o fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde. Abusividade. Orientação sumulada neste Tribunal. Dever de cobertura. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1084147-79.2013.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/09/2015; Data de Registro: 01/10/2015)




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