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Exame de Ácidos: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento Exame de Ácidos, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Exame de Ácidos é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Exame de Ácidos, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento Exame de Ácidos?

 

O procedimento Exame de Ácidos é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento Exame de Ácidos deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Exame de Ácidos?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Exame de Ácidos:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Exame de Ácidos é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Exame de Ácidos: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Exame de Ácidos.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Exame de Ácidos?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Exame de Ácidos, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Exame de Ácidos Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Exame de Ácidos, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Exame de Ácidos gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do Exame de Ácidos costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

Que Espécies de Exame de Ácidos o Plano de Saúde Deve Cobrir?

 

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

 

·         EXAME DE ÁCIDOS

·         ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C)

·         ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO)

·         ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

·         ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM

·         ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO

·         ÁCIDO FÓLICO (FOLATO)

·         ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO

·         ÁCIDO HOMOGENTÍSICO

·         ÁCIDO HOMOVANÍLICO

·         ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO)

·         ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO

·         ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO

·         ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM

·         ÁCIDO NUCLEICO (EXAME NAT)

·         ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO)

·         ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO)

·         ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO)

·         ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS)

·         ÁCIDO SIÁLICO

·         ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO

·         ÁCIDO ÚRICO

·         ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)

·         ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO

·         ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)

·         ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)

·         Entre Outros

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento Exame de Ácidos?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Exame de Ácidos.

 

               

Plano de saúde – Redistribuição determinada pela Resolução 737/2016 – Cobrança dos exames de sangue realizados pelos doadores, em razão da utilização da tecnologia "NAT" – O teste de amplificação e detecção de ácidos nucléicos "NAT" mostra-se mais eficaz, comparado aos testes sorológicos empregados hodiernamente – Obrigação do plano de saúde cobrir tais despesas, em razão da maior garantia de segurança aos receptores – Exclusão de cobertura dos itens de higiene pessoal – Sentença modificada – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0000399-91.2008.8.26.0020; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro Regional XII - Nossa Senhora do Ó - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2017; Data de Registro: 22/02/2017)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)

 

               

SEGURO SAÚDE. Exame NAT (tecnologia dos ácidos nucleicos). Negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Alegação de que o procedimento não estaria presente em rol da ANS. Irrelevância. Rol que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas seguradoras de saúde. Recusa abusiva. Aplicação do CDC. Protesto de triplicata por parte do Banco de Sangue. Dano moral in re ipsa. Responsabilidade exclusiva da operadora do plano, cuja recusa motivou o protesto. Quantum indenizatório que, de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade deve ser mantido em R$10.500,00. Recurso da operadora do plano desprovido, provido parcialmente o do Banco de Sangue.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0141518-63.2009.8.26.0001; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/07/2013; Data de Registro: 29/07/2013)

               

PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura de exame de cromatografia de ácidos orgânicos urinários Insubsistência Atestado médico indicando a necessidade da realização do exame Aplicação do CDC Ausência do procedimento no rol da ANS Irrelevância Precedentes da Corte Sentença mantida Apelo desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0003813-55.2011.8.26.0097; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Buritama - Vara Única; Data do Julgamento: 29/11/2012; Data de Registro: 01/12/2012)

               

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação civil pública - Plano de saúde - Obrigação de fazer - Pedido de cobertura para o exame de detecção de ácido nucléico (NAT), quando da realização de procedimentos hemoterápicos, de modo que todo o sangue e hemoderivados oferecidos sejam previamente testados pela referida metodologia - Decisão que deferiu tutela antecipada - Inconformismo - Inadmissibilidade - Presença dos requisitos do art. 273 do Código de Processo Civil - Método que traz grande benefício e segurança aos consumidores, por diminuir o risco de contaminação em casos de transfusões sanguíneas - Inteligência da Portaria n. 112/2004 do Ministério da Saúde - Aparente abusividade na recusa de cobertura do referido teste, nos termos da legislação consumerista - Astreinte bem aplicada no caso concreto, no valor de R$ 50.000,00 - Natureza coletiva da demanda que deve ser considerada - Inexistência de enriquecimento ilícito - Decisão mantida - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 0229251-02.2011.8.26.0000; Relator (a): J.L. Mônaco da Silva; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 08/08/2012; Data de Registro: 14/08/2012)

               

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - Antecipação de tutela - Decisão que indeferiu tutela antecipada, que visava disponibilizar o exame de detecção de ácido nucléico 'NA Ty aos contratantes do plano de saúde - Inconformismo - Não acolhimento - Conveniência da oitiva da parte contrária - Possibilidade de reapreciação da questão após a formação do contraditório - Decisão mantida - Negado provimento ao recurso" (VOTO n°2059). 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 9062726-76.2008.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 7. VARA CIVEL; Data do Julgamento: 02/09/2008; Data de Registro: 23/09/2008)



Espectrometria De Massa: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento de Espectrometria De Massa, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Espectrometria De Massa é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do procedimento Espectrometria De Massa, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Procedimento de Espectrometria De Massa?

 

O procedimento de Espectrometria De Massa é utilizado para diagnóstico ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, o procedimento de Espectrometria De Massa deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Espectrometria De Massa?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do procedimento Espectrometria De Massa:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o procedimento Espectrometria De Massa é necessário para aquele caso;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir o Procedimento Espectrometria De Massa: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o procedimento Espectrometria De Massa.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir o Procedimento Espectrometria De Massa?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra o procedimento Espectrometria De Massa, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Procedimento Espectrometria De Massa Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Espectrometria De Massa, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Espectrometria De Massa gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do procedimento de Espectrometria De Massa costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

Que Espécies de Procedimentos de Espectrometria De Massa o Plano de Saúde Deve Cobrir?

 

Não há um rol taxativo, ou seja, uma lista limitativa. No entanto, normalmente vemos as seguintes espécies sendo negadas:

 

·         ESPECTROMETRIA DE MASSA

·         ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

·         Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM

·         Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa  (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM

·         Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo

·         Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

·         Deficiência da MCAD

·         Acilcarnitinas (perfil qualitativo)

 

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Procedimento de Espectrometria De Massa?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o procedimento Espectrometria De Massa.

 

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura dos exames de Array CGH, dosagem de ácidos orgânicos e perfil qualitativo de acilcarnitinas na urina – Ré que alega nunca ter recebido solicitação de cobertura – Presunção da veracidade dos fatos narrados na inicial, de que houve indevida recusa de cobertura – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Exames indicados por médico especialista – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 96 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura dos exames. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1066059-90.2013.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/05/2016; Data de Registro: 01/06/2016)



Cardioplastia por Vídeo: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Cardioplastia por Vídeo, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cardioplastia por Vídeo é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Cardioplastia por Vídeo, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cardioplastia por Vídeo?

 

A Cardioplastia por Vídeo é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Cardioplastia por Vídeo deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cardioplastia por Vídeo?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cardioplastia por Vídeo:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cardioplastia por Vídeo é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cardioplastia por Vídeo: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cardioplastia por Vídeo.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cardioplastia por Vídeo?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Cardioplastia por Vídeo, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Cardioplastia por Vídeo Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Cardioplastia por Vídeo, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cardioplastia por Vídeo gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Cardioplastia por Vídeo costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cardioplastia por Vídeo?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cardioplastia por Vídeo.

 

               

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Aplicação do CDC. Negativa de fornecimento de equipamento cirúrgico. Utilização de 'Tesoura de Liga Sure' para cardioplastia esofagiana por vídeo. Não cabe ao plano de saúde questionar os instrumentos ou métodos a serem utilizados por médico especialista para o tratamento de moléstia que tem cobertura prevista no contrato firmado entre as partes. Medida que se revela abusiva quando o equipamento se mostra necessário ao procedimento cirúrgico a ser realizado. Dano moral. Descabimento. Mero descumprimento contratual. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 0206614-48.2011.8.26.0100; Relator (a): Milton Carvalho; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª V.CÍVEL; Data do Julgamento: 30/08/2012; Data de Registro: 01/09/2012)

               

Plano de saúde - Paciente que necessitou realizar cirurgia de cardioplastia e esofagoplastia por vídeo-laparoscopia - Recusa de cobertura pela seguradora sob o argumento de se tratar de doença pre­ existente à assinatura do contrato - Inadmissibilidade - Comprovação de que o contrato celebrado em 11.02.98 foi mera prorrogação do contrato de que eram beneficiários os réus e que foi celebrado em 12.03.96 - Ademais, como a co-ré não foi avaliada anteriormente à contratação do seguro- saúde, a seguradora deve assumir os riscos do negócio e arcar com o procedimento - Precedentes do STJ - Não provimento. 

 

(TJSP;  Apelação 0042214-31.2008.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco - 6. VARA CIVEL; Data do Julgamento: 13/08/2009; Data de Registro: 14/09/2009)



Apendicectomia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Apendicectomia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Apendicectomia é prática abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Apendicectomia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Apendicectomia?

 

A Apendicectomia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

 

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

 

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

 

Assim, a Apendicectomia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

 

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Apendicectomia?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Apendicectomia:

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Apendicectomia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2.       Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Apendicectomia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Apendicectomia.

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Apendicectomia?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Apendicectomia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa de Apendicectomia Gera Dano Moral?

 

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Apendicectomia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Apendicectomia gera dano moral indenizável.

 

O dano moral pela negativa de cobertura de Apendicectomia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Apendicectomia?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Apendicectomia.

 

               

PLANO DE SAÚDE. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Segurada com quadro de apendicite aguda. Procedimento de apendicectomia realizado em caráter de urgência. Recusa da operadora de saúde sob fundamento de que a apólice encontrava no período de carência. Descabimento. Regulamentação invocada que excedeu os limites das normas legais regulamentadas (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98). Limitação do período de internação para tratamento emergencial que é incompatível com a norma legal que determina sua cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde (Súmula 103 do TJ/SP). Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Sentença mantida. DANOS MORAIS. Negativa da prestadora de serviços que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Indenização cabível. Malferimento do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1050723-50.2017.8.26.0506; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/07/2020; Data de Registro: 06/07/2020)

               

Embargos de declaração em apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Prazo de carência. Situação de emergência demonstrada. Apendicectomia. Sentença de parcial procedência. Manutenção da decisão em grau recursal. Mérito. Oposição de aclaratórios sob a alegação de vícios. Não ocorrência. Todas as questões relevantes foram integralmente analisadas. Limites do artigo 1.022 do Código de Processo Civil que devem ser observados. Ausência de dúvida jurídica a ser dirimida. Prequestionamento. Não há violação direta e frontal a dispositivos legais. Matéria discutida considerada prequestionada. Multa. Aplicação da regra do artigo 1.026, §2º, CPC, incabível para o caso concreto. Não restou demonstrado o intuito protelatório. Embargos rejeitados. 

 

(TJSP;  Embargos de Declaração Cível 1014628-57.2018.8.26.0224; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/04/2020; Data de Registro: 30/04/2020)

               

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Pedido de reembolso de despesas realizadas por usuário de plano de saúde em atendimento fora da rede credenciada para tratamento de apendicite perfurada. Sentença de improcedência. Insurgência pelo autor. PRELIMINARES. Impugnação à gratuidade de justiça pela ré. Benefício concedido com o ajuizamento da ação, sem impugnação ao tempo da defesa (art. 337, XIII do CPC). Arguição que apenas se justificaria em relação a fatos supervenientes, que comprovassem a capacidade econômica para arcar com as custas do processo após a concessão do benefício, o que não se deu na hipótese dos autos. Gratuidade mantida. Cerceamento de defesa não configurado. Provas dos autos que eram suficientes ao deslinde do feito, não se mostrando necessária a realização de perícia para identificação da urgência/emergência do atendimento. MÉRITO. Incontroverso atendimento fora da rede credenciada. Reembolso que encontra disciplina na cláusula 10.3 do contrato, que estabelece sua ocorrência em situações de urgência/emergência em que não for possível o atendimento junto à rede credenciada. Autor que foi submetido a procedimento de laparotomia exploradora + apendicectomia devido a apendicite perfurada, em cirurgia descrita por seu médico como de urgência. Evento que se amolda a conceito de emergência estabelecido no próprio contrato, pela presença de risco imediato de vida ou lesões irreversíveis ao paciente. Hipótese, contudo, em que não se alegou ou demonstrou que o atendimento não pudesse ser prestado junto à rede credenciada, pois tanto o hospital credenciado, como o da internação se situavam em Santos, em distância que não era incompatível com possível deslocamento do paciente, e o tratamento, embora de urgência, não demandava conhecimentos técnicos especializados. Ausência de concomitância dos requisitos que demonstrou o acerto da negativa de cobertura, segundo os termos do contrato. Disposição contratual que não viola os preceitos do CDC e CC, mostrando-se legítima e válida. REEMBOLSO PARCIAL. Aceito que se estava diante de doença e tratamento cobertos, que não gerariam custo ao autor caso os realizasse junto à rede credenciada, impõe-se a adoção de solução justa e equânime que vem sendo prestigiada em diversos precedentes desta Corte Paulista, impondo-se o custeio nos limites do que seria gasto pelo plano no mesmo atendimento junto à sua rede credenciada, de forma a evitar o enriquecimento indevido pelo recebimento da mensalidade sem a contraprestação correspondente ao serviço a que se obrigou. Apuração do montante em liquidação de sentença. DANO MORAL AFASTADO. Comportamento de negativa de cobertura pela ré que encontra fundamento em disposição contratual legítima. Ausência de ato ilícito. Responsabilização indevida. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1005579-45.2018.8.26.0562; Relator (a): Mariella Ferraz de Arruda Pollice Nogueira; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/04/2020; Data de Registro: 16/04/2020)

               

ERRO MÉDICO – INTERVENÇÃO CIRÚRGICA TARDIA - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - Preliminar arguida pela corré Sociedade Beneficente São Camilo - Santa Casa de Itu, de que teve seu direito de defesa cerceado diante da ausência de esclarecimento requerido quando da apresentação de sua impugnação ao laudo pericial - Alegação de que o perito não se manifestou sobre a demora na realização da cirurgia ter sido causada pela própria paciente, que se recusou a se submeter à intervenção cirúrgica - Preliminar que reflete, na realidade, mérito da causa – PRELIMINAR REJEITADA. ERRO MÉDICO – INTERVENÇÃO CIRÚRGICA TARDIA - Insurgência de ambas as rés contra a r. sentença que julgou procedente o pedido inicial - Pretensão da autora à condenação de ambas as rés por danos morais e materiais (custeio de cirurgia reparadora na cicatriz abdominal) - Autora com quadro de apendicite sem o adequado tratamento - Agravamento do quadro de apendicite com evolução para quadro grave de peritonite - Intervenção cirúrgica tardia que contribuiu para que o apêndice supurasse, piorando o quadro inicial da doença, para o qual foi necessário procedimento mais invasivo ("laparotomia exploradora + apendicectomia + drenagem de cavidade") em que há necessidade maior de tempo de recuperação, quando, na atualidade, o método indicado é a cirurgia laparoscópica, que permite uma recuperação mais rápida, além de um melhor efeito estético – Alegação das rés de que o atraso no procedimento cirúrgico decorreu da própria paciente que se recusou em ser submetida à laparotomia exploradora para investigação do caso clínico - Não acolhimento - Perícia médica que atestou que "o mais importante meio para alcançar-se o diagnóstico preciso é a história clínica detalhada do episódio atual, a história pregressa" - Histórico como as dores abdominais, náuseas, vômitos e diarreia que já estavam presentes desde a internação e no dia anterior, quando foi dispensada após ser medicada com buscopan composto por via endovenosa - Sintomas que deveriam ter sido objeto de melhor análise - Conduta mais diligente, criteriosa e atenta que poderiam ter contribuído para antecipar o diagnóstico e um prognóstico mais favorável - Falha na prestação de serviços caracterizada – Dever de indenizar presente – Danos morais incontestes - Gravidade da ofensa à integralidade física e corporal, em razão do diagnóstico tardio da apendicite, o que levou à evolução da doença para o quadro grave de peritonite - Longo tempo de recuperação e do sofrimento experimentado - Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 20.000,00, que não comporta redução em razão da gravidade da conduta das rés - Dano estético presente - Fotografias juntadas pela autora e constantes do laudo pericial que demonstram cicatrizes cirúrgicas no abdômen, longitudinalmente, na região infraumbilical, além de cicatriz puntiforme da saída do dreno - Laudo de perícia médica que concluiu pela ocorrência de prejuízo estético de grau médio - Cicatrizes cirúrgicas que são suficientes para que autora sinta constrangida em se expor - Condenação do plano de saúde e do nosocômio, solidariamente, em dano moral e a custear a cirurgia estética reparadora da cicatriz abdominal da autora - Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais devidos por ambas as rés, observados os benefícios da gratuidade da justiça concedida à corré Sociedade Beneficente São Camilo - Santa Casa de Itu - RECURSOS DESPROVIDOS.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1006136-26.2014.8.26.0286; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itu - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/02/2020; Data de Registro: 14/02/2020)

               

Apelação. Monitória. Prestação de serviços hospitalares. Internação incontroversa. Denunciação à lide ao plano de saúde. Apendicectomia. Período de carência. Irrelevância. Situação de emergência caracterizada que afasta a negativa de cobertura. Precedentes. Sentença reformada. Recurso provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1037962-05.2016.8.26.0576; Relator (a): Walter Exner; Órgão Julgador: 36ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/11/2019; Data de Registro: 12/11/2019)

               

Apelação Cível. Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais. Plano de Saúde. Autor diagnosticado em Pronto-Socorro com apendicite. Indicação médica para a internação e a cirurgia. Plano de saúde que se recusou a autorizar a internação e a cirurgia, por estar o autor em período de carência. Verificada a emergência da cirurgia, que foi realizada somente após deferida tutela judicial. Sentença de procedência para condenar o réu na obrigação de autorizar e custear a realização da cirurgia de apendicectomia, na forma prescrita pelo médico, e de todos os procedimentos a ela inerentes; e condenar o réu a pagar o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Inconformismo da ré. Plano de saúde contratado quase vinte dias antes do atendimento no pronto-socorro. Negativa de cobertura comprovada, sob a alegação de estar o beneficiário em período de carência. Situação de emergência que deixou o autor sem opção, ante o risco à sua integridade física e de vida, mesmo tendo direito ao atendimento na rede credenciada para a situação apresentada. Cobertura e reembolso das despesas com cirurgia e internação que, ante o caso apresentado, deveria ser obrigatória. Não se tratava de caso de cirurgia eletiva. Moléstia imprevisível. O período de carência para os casos de emergência é de 24 horas após a vigência do contrato. Inaplicabilidade da Resolução n. 13 do CONSU. Situação que ultrapassou o mero dissabor. Danos morais presentes. Sentença mantida. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1013561-81.2017.8.26.0001; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/08/2019; Data de Registro: 07/08/2019)

               

Plano de saúde. Prestação de serviços de assistência hospitalar. Quadro de apêndice perfurado com abscesso bloqueado. Prescrição positiva à realização de apendicectomia em caráter emergencial. Recusa de cobertura da operadora de saúde. Tese de não cumprimento do período de carência contratual. Desacolhimento. Prazo inaplicável na hipótese. Artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/98 determinam cobertura obrigatória após transcorridas 24 horas da contratação do plano de saúde em caso de situações emergenciais. Incidência da Súmula 103 desta C. Corte de Justiça. Negativa de cobertura que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Abusividade evidenciada. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Quebra do dever de lealdade. Malferimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Interpretação contratual que deve ser mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Despesas médicas e hospitalares arcadas de forma particular. Danos materiais comprovados. Ressarcimento devido. Danos morais. Negativa que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF). Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1044644-12.2017.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/04/2019; Data de Registro: 30/04/2019)

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de procedência – Apelo da ré – Recusa da seguradora em custear cirurgia de apendicectomia em razão do prazo de carência previsto contratualmente – Autora diagnosticada com apendicite, sendo prescrito pelo médico especialista procedimento cirúrgico para retirada do órgão – Caráter de urgência/emergência da cirurgia que decorre da própria natureza da doença que, caso não tratada imediatamente, pode levar o paciente a óbito por infecção generalizada – Dever de obediência ao artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98 – Aplicação da Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de cobertura das despesas médico-hospitalares decorrentes da internação – Recusa abusiva – Dano moral configurado – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia reputada razoável. Nega-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1001959-38.2018.8.26.0299; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jandira - 2ª Vara; Data do Julgamento: 17/04/2019; Data de Registro: 17/04/2019)



Vedolizumabe (Entyvio): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Vedolizumabe (Entyvio), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Vedolizumabe (Entyvio) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Vedolizumabe (Entyvio), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio)?

 

O medicamento Vedolizumabe (Entyvio) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Vedolizumabe (Entyvio) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Vedolizumabe (Entyvio) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Vedolizumabe (Entyvio)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Vedolizumabe (Entyvio):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Vedolizumabe (Entyvio) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Vedolizumabe (Entyvio).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Vedolizumabe (Entyvio), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Vedolizumabe (Entyvio) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Vedolizumabe (Entyvio), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Vedolizumabe (Entyvio) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Vedolizumabe (Entyvio) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Vedolizumabe (Entyvio) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Vedolizumabe (Entyvio).

 

               

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Sentença de improcedência – Apelo da autora – Preliminar de cerceamento de defesa afastada – Negativa de cobertura ao medicamento Entyvio (Vedolizumabe) – Medicamento registrado e aprovado na ANVISA como eficaz para o tratamento de colite ulcerativa e doença de Crohn, patologias que acometem a autora – Negativa abusiva – Alegação de uso domiciliar do medicamento afastada – Fármaco que deve ser administrado apenas por via intravenosa, por profissional da saúde especializado, em hospital ou clínica – Medicamento prescrito pelo médico como essencial ao tratamento da autora – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Dever de custeio do tratamento, conforme prescrição médica – Sentença reformada. Dá-se provimento ao recurso.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1115452-71.2019.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data de Registro: 23/07/2020)

               

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Paciente acometida por retocolite ulcerativa a quem indicada a ministração de Vedolizumabe (Entyro). Recusa à cobertura sob o fundamento de que excluídos contratualmente medicamentos que estejam fora do rol da ANS. Aparente abusividade. Indicação médica expressa. Perigo de dano evidenciado e ausência de irreversibilidade. Decisão mantida. Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2018868-94.2020.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Avaré - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/06/2020; Data de Registro: 09/06/2020)

               

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Insurgência da ré em face da sentença de procedência. Autor portador de colite ulcerativa. Negativa do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Entyvio (Vedolizumabe). Expressa indicação médica. Negativa de cobertura abusiva (art. 51, IV do CDC e Súmula 102 do TJSP). Remédio registrado na ANVISA e de alto custo. Plano de saúde que pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1023176-27.2019.8.26.0001; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/05/2020; Data de Registro: 19/05/2020)

               

PLANO DE SAÚDE -Negativa de custeio do medicamento Entyvio (Vedolizumabe) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS nem no contrato -Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento - Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1000079-65.2019.8.26.0011; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/05/2020; Data de Registro: 05/05/2020)

               

PLANO DE SAÚDE – Beneficiária portadora de retocolite ulcerativa intensa – Requisição médica para tratamento com o medicamento ENTYVIO (VEDOLIZUMABE) – Negativa de custeio – Alegação de que não há previsão contratual, consideradas as diretrizes de uso da ANS - Utilização off label do fármaco – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Recurso desprovido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2054869-78.2020.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/04/2020; Data de Registro: 07/04/2020)

               

Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Entyvio (Vedolizumabe). Autor que é portador de Retocolite Ulcerativa (CID K51.8). Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados para R$ 1.500,00. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1006406-14.2019.8.26.0597; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/02/2020; Data de Registro: 07/02/2020)

               

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de ação de obrigação de fazer. Concessão de tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento "Entyvio" ("Vedolizumabe"). Insurgência da operadora do plano de saúde. Requisitos do art. 300 caput do CPC preenchidos no caso concreto. Agravado diagnosticado com "colite ulcerativa". Necessidade de utilização do medicamento comprovada. Negativa de fornecimento do medicamento que coloca em risco o êxito do tratamento. Probabilidade do direito invocado pelo agravado. Incidência da Súmula nº 102 desta Corte. Precedentes. Decisão mantida. Agravo desprovido. 

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2225962-46.2019.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)




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