Direito Médico
e da Saúde

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Direito Médico
e da Saúde

Trastuzumabe (Herceptin): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Trastuzumabe (Herceptin), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Trastuzumabe (Herceptin) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Trastuzumabe (Herceptin), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin)?

 

O medicamento Trastuzumabe (Herceptin) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Trastuzumabe (Herceptin) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Trastuzumabe (Herceptin) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Trastuzumabe (Herceptin)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Trastuzumabe (Herceptin):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Trastuzumabe (Herceptin) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Trastuzumabe (Herceptin).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Trastuzumabe (Herceptin), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Trastuzumabe (Herceptin) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Trastuzumabe (Herceptin), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Trastuzumabe (Herceptin) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Trastuzumabe (Herceptin) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Trastuzumabe (Herceptin) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Trastuzumabe (Herceptin).

 

               

em>Plano de Saúde – Indenizatória – Negativa de fornecimento do medicamento Trastuzumabe a paciente que padece de câncer de estômago, com metástase para pulmão, abdômen e aorta-cava – Fármaco que possui registro na ANVISA e, portanto, não pode ser tido como 'off label' - Abusividade manifesta – Precedentes desta E. Corte – Reembolso das quantias pagas pela autora – Necessidade – Danos morais configurados – Mantença do quantum indenizatório – Base de cálculo dos honorários sucumbenciais, todavia, que é o valor total da condenação – Sentença modificada, apenas, neste particular – Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1062510-62.2019.8.26.0100; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/06/2020; Data de Registro: 02/06/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura do tratamento quimioterápico pelo esquema FOLFIRI combinado com Trastuzumabe (Herceptin), relacionado ao adenocarcinoma de estômago localmente avançado, enfrentado pelo autor. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização inalterada. Litigância de má-fé afastada. Sentença mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1005719-49.2019.8.26.0011; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/03/2020; Data de Registro: 19/03/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – KADCYLA (TRASTUZUMABE ENTANSINA). FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento Kadcyla (trastuzumabe entansina), relacionado ao tratamento da neoplasia maligna de mama, variante carcinoma invasor, que acomete a autora. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de Justiça. Sentença mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1001500-20.2019.8.26.0002; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/03/2020; Data de Registro: 19/03/2020)

               

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC (Trastuzumab) e Perjeta (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS. Descabimento. Aprovação dos fármacos pela ANVISA. Existência de expressa indicação médica. Inteligência da Súmula 95 do E. TJSP. Abusividade caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da negativa dos medicamentos adequados ao tratamento, colocando em risco o beneficiário, é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar atendimento à saúde dos contratados. Quantum indenizatório fixado na origem de acordo com os parâmetros adotados por esta C. Câmara. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO. 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1012275-91.2019.8.26.0003; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/02/2020; Data de Registro: 13/02/2020)

               

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (TDM-1: TRASTUZUMABE ENTASINA) MINISTRADO DE FORMA "OFF LABEL." Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para o tratamento quimioterápico de que necessita com aplicação do medicamento "TDM-1: trastuzumabe entasina" ou "Kadcyla". Sentença de procedência. Apelo da ré. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela Anvisa e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Recurso desprovido 

 

(TJSP;  Apelação Cível 1055109-12.2019.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 33ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/01/2020; Data de Registro: 16/01/2020)

               

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a operadora ré a fornecer os medicamentos Pertuzumabe (Perjeta) e Trastuzumabe (Herceptin), prescritos no contexto de tratamento quimioterápico. Alegação de utilização off- label que não prospera no caso concreto. Medicamento regularmente empregado como terapêutica para combater neoplasias malignas. Incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais apropriado à enfermidade. Inteligência das Súmulas n.º 95 e n.º 102 deste Egrégio Tribunal. Inviabilidade de estabelecimento diretamente em segunda instância de multa diária para caso de descumprimento da obrigação. Decisão mantida. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2206948-76.2019.8.26.0000; Relator (a): José Eduardo Marcondes Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2019; Data de Registro: 03/12/2019)



Ustequinumabe (Stelara): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Ustequinumabe (Stelara)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Ustequinumabe (Stelara), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ustequinumabe (Stelara)?

 

O medicamento Ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ustequinumabe (Stelara) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ustequinumabe (Stelara) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ustequinumabe (Stelara)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Ustequinumabe (Stelara) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ustequinumabe (Stelara): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ustequinumabe (Stelara).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ustequinumabe (Stelara)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ustequinumabe (Stelara), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Ustequinumabe (Stelara) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ustequinumabe (Stelara), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ustequinumabe (Stelara) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Ustequinumabe (Stelara).

 

               

Devolução dos autos à Turma julgadora pela E. Presidência da Seção de Direito Público deste Tribunal de Justiça, para adequação do julgado, nos termos do que foi decidido no Agravo em Recurso Especial nº 1.525.502 – SP, ou seja, para que os honorários advocatícios sejam fixados com base no art. 85, § 3º, do CPC/2015, e, em seguida, majorados, conforme art. 85, § 11, do CPC/2015. 1. Adequação que se impõe, passando o julgado a ter a seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. ARTRITE PSORIÁSICA – CID M 07.0. MEDICAMENTO. Ustequinumabe (Stelara). 1. Inaplicabilidade da tese firmada pelo STJ, em sede de Recurso Repetitivo, no RE nº 1.657.156/RJ (tese 106), julgado em 25/04/2018 e publicado no DJe em 04/05/2018. Modulação de efeitos no sentido de que os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos distribuídos após o julgamento. 2. Documentação juntada comprovando a doença que acomete o autor e a necessidade do uso da medicação para o seu tratamento. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. O fato de o autor possuir plano de saúde privado não o impede de pleitear a entrega do medicamento ao Poder Público. Inexistência de ofensa ao princípio da isonomia. Sentença de procedência mantida. Majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC/15. Recurso não provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1057500-69.2016.8.26.0576; Relator (a): Djalma Lofrano Filho; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 12/12/2019)

               

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. ARTRITE PSORIÁSICA – CID M07.0. MEDICAMENTO. Ustequinumabe (Stelara). 1. Inaplicabilidade da tese firmada pelo STJ, em sede de Recurso Repetitivo, no RE nº 1.657.156/RJ (tese 106), julgado em 25/04/2018 e publicado no DJe em 04/05/2018. Modulação de efeitos no sentido de que os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos distribuídos após o julgamento. 2.Documentação juntada comprovando a doença que acomete o autor e a necessidade do uso da medicação para o seu tratamento. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. O fato de o autor possuir plano de saúde privado não o impede de pleitear a entrega do medicamento ao Poder Público. Inexistência de ofensa ao princípio da isonomia. 3. Honorários advocatícios. Redução do valor arbitrado em primeiro grau, diante da ausência de complexidade da causa e da rapidez na tramitação do feito. Possibilidade de arbitramento por equidade, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. Fazenda do Estado que responde por inteiro pelos honorários recursais, pois decaiu da maior parte dos pedidos formulados. Sentença de procedência do pedido mantida, alterado apenas o valor da verba honorária. Recurso parcialmente provido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1057500-69.2016.8.26.0576; Relator (a): Djalma Lofrano Filho; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 08/08/2018; Data de Registro: 09/08/2018)

               

Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 0014299-66.2011.8.26.0011; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/02/2014; Data de Registro: 26/02/2014)

 

 



Trametinibe (Mekinist): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Trametinibe (Mekinist)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Trametinibe (Mekinist), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Trametinibe (Mekinist) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Trametinibe (Mekinist), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Trametinibe (Mekinist)?

 

O medicamento Trametinibe (Mekinist) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Trametinibe (Mekinist) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Trametinibe (Mekinist) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Trametinibe (Mekinist)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Trametinibe (Mekinist):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Trametinibe (Mekinist) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Trametinibe (Mekinist): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Trametinibe (Mekinist).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Trametinibe (Mekinist)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Trametinibe (Mekinist), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Trametinibe (Mekinist) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Trametinibe (Mekinist), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Trametinibe (Mekinist) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Trametinibe (Mekinist) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Trametinibe (Mekinist) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Trametinibe (Mekinist).

 

               

em>PLANO DE SAÚDE – Contrato não-adpatado à Lei 9.656/98 - Irrelevância - Negativa de cobertura aos medicamentos Tafinlar (Drabafenib) e Mekinist (Trametinibe) e ao exame Foundation One – Autor falecido que portava neoplasia maligna em pulmão - Cobertura devida inclusive para uso domiciliar – Aplicação do CDC - Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP – Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1059302-07.2018.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/05/2019; Data de Registro: 09/05/2019)

               

Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por danos materiais. Recusa de cobertura de exames associados ao diagnóstico da evolução de tumor cancerígeno no pâncreas, realizado em instituto situado nos Estados Unidos da América, assim como do fornecimento do medicamento "Trametinib", nome comercial "Mekinist", reputado medicamento importado não nacionalizado no Brasil. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Omint. Provimento parcial. Sentença reformada. 1. A despeito de aplicação de entendimento da inconstitucionalidade do artigo 35-E da Lei Federal 9.656/98, diante do recente pronunciamento do Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 1.931, a alegação de abusividade da disposição contratual que exclui determinado procedimento cirúrgico do rol de cobertura deve ser examinada à luz dos dispositivos tutelares do Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública já vigente à época da celebração do contrato. Incidência da Súmula nº 608/STJ e da Súmula nº 100 deste E. Tribunal de Justiça. 2. Rejeitada preliminar de falta de interesse processual da parte autora. 3. No mérito propriamente dito, duas soluções são propostas, a depender do tipo do tratamento quimioterápico versado. 3.1. Quanto ao medicamento importado não nacionalizado na ANVISA, em julgamento de recurso repetitivo pelo STJ fixou-se tese no sentido de que "É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.". (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação do regime prescrito no artigo 1.040, inciso III, CPC/15. Como ausente a demonstração de fato constitutivo do direito da parte autora (artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à necessária internalização do medicamento importado e sua validação de comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de vigilância sanitária, fica rejeitada a pretensão de reembolso do valor desse medicamento em específico. Sentença reformada neste ponto. 3.2. Quanto aos exames associados ao contrato, descabe modificar a sentença, conservado o julgamento de procedência do reembolso do exame mencionado, administrado via empresa norte-americana Foundation One, assim como despesas em internamento pontual do usuário. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Devem ser cobertos os exames associados à investigação diagnóstica cuja utilidade e essencialidade é devidamente justificada por prescrição médica e configuram instrumento necessário ao êxito do tratamento quimioterápico. Cláusula excludente é ilegal e abusiva. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E. TJ-SP. 4. Recurso da ré Omint provido em parte, quanto ao item 3.1.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1138014-79.2016.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/12/2018; Data de Registro: 19/12/2018)

               

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Falecimento do autor e sucessão processual de seus herdeiros. Ação que versa sobre o fornecimento de medicamento, mas que também discute se procede ou não o pedido de restituição de valores gastos com a sua aquisição, advindo daí a necessidade deste julgamento. Recusa da operadora em fornecer o medicamento necessário (Trametinib - MEKINIST) ao combate da doença (neoplasia) que acometeu o autor. Abusividade. Existência de indicação médica expressa, que deve prevalecer. Incidência das Súmulas n.º 95 e 102 deste TJSP. Precedentes deste Tribunal, inclusive desta C. 6.º Câmara. Considerando que a operadora deveria ter arcado com os custos do medicamento desde a sua solicitação pelo autor, é de rigor o reembolso integral do quanto foi gasto com a sua aquisição. RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1002846-18.2015.8.26.0011; Relator (a): Cristina Medina Mogioni; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/04/2018; Data de Registro: 23/04/2018)

               

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Autora portadora de câncer no cólon. Negativa do medicamento Mekinist (Trametinib). Alegação de medicamento importado e sem registro no território brasileiro. Recusa abusiva. Negar o fornecimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como, vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Aplicação da Súmula de nº 95 e 102 deste TJSP. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Reembolso que deve ser integral, pois a cláusula contratual não define com clareza os critérios de limitação e para apuração dos cálculos. Recurso da ré a que se nega seguimento e apelo da autora a que se dá provimento.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1009629-89.2016.8.26.0011; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/08/2017; Data de Registro: 10/08/2017)

               

Plano de saúde. Paciente acometido de "carcinoma de células escamosas" e a quem prescrito o medicamento MEKINIST (TRAMETINIBE) para tratamento quimioterápico. Negativa de cobertura, sob o argumento de que ausente previsão contratual de medicamento importado ou de caráter experimental, ademais também não autorizado pela ANVISA ou constante no rol da ANS. Abusividade. Autorização, de todo modo, concedida. Dano moral configurado e bem arbitrado. Fixação dos honorários advocatícios preservados. Sentença mantida. Recursos principal e adesivo desprovidos.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1092603-47.2015.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/03/2016; Data de Registro: 09/03/2016)



Tofacitinibe (Xeljanz): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz)?

 

O medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Tofacitinibe (Xeljanz)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz).

 

               

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com artrite reumatoide. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1114736-49.2016.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2018; Data de Registro: 11/12/2018)



Tofacitinibe (Xeljanz): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz)?

 

O medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Tofacitinibe (Xeljanz)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Tofacitinibe (Xeljanz) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Tofacitinibe (Xeljanz).

 

               

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com artrite reumatoide. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1114736-49.2016.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2018; Data de Registro: 11/12/2018)




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