Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Benralizumabe (Fasenra), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Benralizumabe (Fasenra) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Benralizumabe (Fasenra), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Benralizumabe
(Fasenra)?
O medicamento Benralizumabe
(Fasenra) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Benralizumabe (Fasenra) estiver registrado
na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Benralizumabe (Fasenra)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Benralizumabe
(Fasenra)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Benralizumabe (Fasenra):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Benralizumabe (Fasenra) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Benralizumabe (Fasenra): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Benralizumabe
(Fasenra).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Benralizumabe
(Fasenra)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Benralizumabe (Fasenra),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Benralizumabe (Fasenra) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Benralizumabe (Fasenra),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Benralizumabe (Fasenra) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Benralizumabe (Fasenra) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Benralizumabe (Fasenra) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Benralizumabe (Fasenra).
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa
perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de
tratamento com o medicamento Benralizumab. Procedência decretada. Apelo da ré.
Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Afere-se
abusividade da recusa de cobertura. Consiste em atribuição do médico, não do
plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve
prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento
das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Rol de Procedimentos e
Eventos divulgado pela ANS não é exaustivo. Aplicação do teor das Súmulas 95 e
102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de
resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Dever de custeio
confirmado. Recurso de apelação da ré desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1032031-44.2019.8.26.0114; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)
Apelação Cível. Plano de Saúde. Autora idosa (88 anos de
idade) diagnosticada com "asma grave eosinofílica". Operadora-ré que
negou o tratamento com o fármaco denominado Benralizumabe (Fasenra®), de uso
contínuo. Alegação de que não estaria obrigada a fornecer o medicamento para
uso domiciliar, tanto por falta de previsão contratual como legal, tampouco
assim impondo as normas e diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS. Abusividade, ante a imprescindibilidade do tratamento e do conteúdo
protetivo à saúde do contrato. Inteligência das Súmulas 95 e 102 desta Corte.
Evolução dos métodos terapêuticos, com aplicação de medicamento altamente
especializado em regime domiciliar, que não pode ser utilizada em violação a
direito. Forma de aplicação que viabiliza uma maior proteção em relação a
infecções hospitalares, diminuindo o sofrimento da paciente. Sentença
reformada, para julgar procedente a ação. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1076982-68.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 19/05/2020; Data de Registro: 19/05/2020)
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de medicamento
Benralizumabe - Procedência bem decretada - Abusividade reconhecida - Alegação
de que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS
- Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que
não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas
técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do
consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que
justifica a necessidade de utilização do medicamento - Dever da ré de fornecer
o medicamento indicado - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1033895-62.2019.8.26.0100; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA
DE MEDICAMENTO – CISTITE EOSINOFÍLICA REFRATÁRIA – Decisão agravada que
determinou o custeio de tratamento com a medicação Fasenra (Benralizumab 30 mg)
– Probabilidade do direito invocado demonstrada pela prescrição médica do
medicamento - Perigo de dano irreparável ou de difícil reparação comprovado
pela imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento por meio do uso
do medicamento indicado - Insurgência da ré sob o argumento de que a medicação
é de uso off label - Recusa indevida – Irrelevância de ser medicação de uso
experimental, off label – Utilização do medicamento que não pode ser obstada
pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe
exclusivamente ao médico - Aplicação das Súmulas nº 95 e 102 deste E. Tribunal
de Justiça – Decisão mantida - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2209318-28.2019.8.26.0000; Relator (a): Angela Lopes; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 13ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 30/10/2019; Data de Registro: 30/10/2019)
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. Portadora de
asma alérgica desde 4 anos de idade. Decisão que indeferiu o pedido de tutela
para custeio do fornecimento do medicamento benralizumabe. Não comprovação de
risco de vida ou à saúde da agravante, caso o tratamento não seja realizado
imediatamente. Ausência dos requisitos legais autorizadores da antecipação de
tutela. Decisão mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2161966-74.2019.8.26.0000; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 14ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/10/2019; Data de Registro: 09/10/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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