Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Dupilumabe (Dupixent), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Dupilumabe (Dupixent) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Dupilumabe (Dupixent), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Dupilumabe
(Dupixent)?
O medicamento Dupilumabe
(Dupixent) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Dupilumabe (Dupixent) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Dupilumabe (Dupixent)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Dupilumabe
(Dupixent)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Dupilumabe (Dupixent):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Dupilumabe (Dupixent) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Dupilumabe (Dupixent): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Dupilumabe
(Dupixent).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Dupilumabe
(Dupixent)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Dupilumabe (Dupixent), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Dupilumabe (Dupixent) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Dupilumabe (Dupixent),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Dupilumabe (Dupixent) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Dupilumabe (Dupixent) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Dupilumabe (Dupixent).
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio do medicamento Dupilumab
(Dupixent) - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação de que
o medicamento não consta do rol de procedimentos da ANS - Inaplicabilidade do
Código de Defesa do Consumidor - Definição nos termos do recurso especial
1.285.483/PB - Entendimento, no entanto, de que a proteção ao adquirente de
plano de saúde deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua
integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao próprio
objetivo do contrato (Princípio da boa-fé contratual) - Negativa de cobertura -
Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que
não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas
técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível a especificação
de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de
utilização do medicamento - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1082258-80.2019.8.26.0100; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 13/07/2020; Data de Registro: 13/07/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa para a
imediata cobertura de medicamento denominado Dupilumabe – Inconformismo –
Enfermidade consistente em rinite e dermatite atópica grave – Medicamento de
uso parenteral (subcutâneo) administrado fora do regime hospitalar – Exclusão
lícita dada pelo artigo 10, inc. VI, da Lei nº 9.656/98 – Decisão mantida –
Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2105873-57.2020.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Votorantim - 1ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer,
visando compelir a ré ao fornecimento de medicamento (dupilumabe-dupixent),
prescrito à requerente, portadora de dermatite atópica grave. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Relatório médico. Havendo expressa indicação
médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de
medicamento, ainda que de natureza experimental ou por não estar previsto no
rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Código
de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.
Súmulas nº 100 deste e. Tribunal de Justiça e nº 608 do c. Superior Tribunal de
Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que disponibiliza no
mercado de consumo. Caveat venditor. Impossibilidade de se determinar avaliação
periódica do beneficiário. Escolha do tratamento que deve ser feita pelo corpo clínico
que o assiste e não pelo plano de saúde. Minoração da verba honorária de
sucumbência. Impossibilidade. Valor fixado no mínimo legal, não comportando
redução, posto que de acordo com a norma (art. 85, § 2º do CPC). Sentença
mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1031165-78.2019.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Concessão da tutela
de urgência para custeio do medicamento Dupilumabe, conforme prescrição médica
– Inconformismo - Negativa perpetrada pela seguradora sob a alegação do
medicamento não estar incluso no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS –
Inadmissibilidade – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que
não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Inteligência da Súmula 102
deste E. TJSP – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2047097-64.2020.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves;
Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 07/05/2020; Data de Registro: 07/05/2020)
em>Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Preliminar de
cerceamento de defesa afastada – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor –
Negativa de cobertura de fornecimento de medicamento denominado
"dupilumabe" a paciente portadora de dermatite atópica grave e
refratária associada a rinite desde a infância, com evolução para recorrências
em intervalos cada vez menores e piora progressiva com quadro de dermatite
grave na forma do adulto, realizando-se restauração de barreira cutânea através
do uso de sabonetes syndets e hidratantes, corticoterapia sistêmica de ataque,
antibiocoterapia para erradicação de infecção, sem estabilidade clínica e
resultados, sob as alegações de que não consta do rol da ANS; que nos termos do
artigo 10, VI, da Lei 9656/98, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias; que o parecer técnico
nº 05/GEAS, da ANS e Enunciados 21 e 23, do CNJ recomendam sejam considerados o
rol de procedimentos desta agência e exclusão contratual – Impossibilidade de
acolhimento – Abusividade reconhecida – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1002578-07.2019.8.26.0404; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Orlândia - 1ª Vara; Data do Julgamento:
04/05/2020; Data de Registro: 04/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – Deferimento de tutela de urgência a fim de
determinar que a ré arque com o medicamento "Dupixent (Dupilumabe)"
recomendado ao autor – Insurgência – Hipótese em que, considerados os elementos
até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência
– Probabilidade do direito e perigo de dano à saúde do agravado demonstrados –
Recorrido que apresenta grave quadro de dermatite atópica – Existência de
expressa indicação médica quanto à necessidade do medicamento – Cobertura
recusada sob o argumento de que o tratamento em questão não estaria previsto no
Rol da ANS e estaria excluído de cobertura contratual – Descabimento -
Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Reembolso parcial – Descabimento – Alto
custo do medicamento que poderia inviabilizar sua compra pelo beneficiário caso
limitado ao reembolso parcial de seu custo - Medida que, ademais, tem o caráter
de reversibilidade – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2029387-31.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro -
14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/04/2020; Data de Registro: 13/04/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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