Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Daratumumabe (Dalinvi), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Daratumumabe (Dalinvi) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Daratumumabe (Dalinvi), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Daratumumabe
(Dalinvi)?
O medicamento Daratumumabe
(Dalinvi) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Daratumumabe (Dalinvi) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Daratumumabe (Dalinvi)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Daratumumabe
(Dalinvi)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Daratumumabe (Dalinvi):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Daratumumabe (Dalinvi) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Daratumumabe (Dalinvi): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Daratumumabe
(Dalinvi).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Daratumumabe
(Dalinvi)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Daratumumabe (Dalinvi), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Daratumumabe (Dalinvi) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Daratumumabe (Dalinvi),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Daratumumabe (Dalinvi) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Daratumumabe (Dalinvi) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Daratumumabe (Dalinvi) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Daratumumabe (Dalinvi).
PLANO DE SAÚDE – Diagnóstico de urticária grave –
Fornecimento do medicamento Daratumumabe que se associa ao tratamento -
Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa
do Consumidor - Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado -
Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para
sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência
das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal – Medicamento que se encontra registrado
na ANVISA - Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1081917-54.2019.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 26/05/2020; Data de Registro: 26/05/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar de
ausência de impugnação específica aos fundamentos da decisão recorrida. Afastamento.
Insurgência da ré contra os fundamentos da decisão que lhes foram
desfavoráveis, apresentando as razões do pedido de reforma, nos termos do art.
1.010, do Código de Processo Civil. II. Mérito. Negativa de cobertura aos
medicamentos Daratumumabe, Bortezomibe e Denosumabe, indicados ao autor para
tratamento de mieloma múltiplo. Procedência decretada na origem. Irresignação
da ré. Acolhida em parte. III. Inadmissibilidade da cobertura pretendida em
relação aos medicamentos Daratumumabe e Denosumabe, sendo que o primeiro não
possui registro na ANVISA, e o segundo, teve seu registro cancelado em março de
2020. Entendimento jurisprudencial do STJ, firmado em sede de recursos
repetitivos, que versa sobre a legitimidade da exclusão contratual à cobertura a
medicamentos importados e não nacionalizados (Tema 990 – STJ, REsp nº
1.726.563/SP). Questão relevante, inclusive, para cumprimento de normas de
controle sanitário. Inteligência do artigo 10, inciso V, da Lei nº 9.656/98 e
dos artigos 12 e 66 da Lei nº 6.360/76. Precedente desta Câmara. IV.
Prevalência da convicção de que a ré atuou no marco do exercício regular de
direito. Inteligência do artigo 188, inciso I, do Código Civil. Ilícito não
configurado. Tutela cominatória apartada. Improcedência decretada em relação a
esses dois medicamentos. Sentença reformada neste ponto. V. Abusividade, por
outro lado, da negativa de cobertura ao tratamento quimioterápico com uso do
medicamento Bortezomibe. Restrição fundada em exclusão contratual. Caráter
abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica e de registro válido junto
à ANVISA. Fármaco que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de
recuperação da saúde do paciente. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso
IV, do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula n. 95, desta Corte.
Precedente da Câmara. VI. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve
nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta
sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Manutenção
da tutela cominatória editada na origem em relação a esse medicamento. SENTENÇA
REFORMADA EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1006197-59.2019.8.26.0269; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Itapetininga - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/04/2020; Data de Registro: 22/04/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Fornecimento de Medicamentos.
"Daratumumab". Paciente acometido de "amiloidose".
Cobertura devida. Negativa abusiva. Inteligência das súmulas 95 e 102 do E.
TJSP. Entendimento em sentido contrário que implicaria em prejuízo ao objeto do
próprio contrato firmado entre operadora e usuário do plano de saúde. Decisão
mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2205774-32.2019.8.26.0000; Relator (a): Jair de Souza; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 04/12/2019; Data de Registro: 05/12/2019)
"APELAÇÃO CÍVEL. REAPRECIAÇÃO NOS TERMOS DO ART. 1.030,
II, DO CPC. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Ação cominatória cujo
pedido foi julgada procedente em Primeira Instância. Condenação da ré ao
pagamento do tratamento oncológico, com fornecimento do medicamento
DARATUMUMAB. Acórdão prolatado por esta Câmara que negou provimento ao recurso
da ré. Interposição de Recurso Especial. Devolução dos autos pela Presidência
da Seção de Direito Privado deste Tribunal, diante do julgamento dos Recursos Especiais
nºs 1712163/SP e 1726563/SP. Rito dos Recursos Especiais Repetitivos. Registro
do medicamento 'DARATUMUMABE' perante a ANVISA, ainda que sob outro nome
comercial. Recusa de custeio de medicamento lícita até o deferimento do
registro, tornando-se a partir de então obrigatório o fornecimento. Sentença
reformada para julgar o pedido parcialmente procedente. Sucumbência recíproca.
ACÓRDÃO MODIFICADO. APELO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO".(v.30338).
(TJSP; Apelação Cível
1047823-85.2016.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 25/06/2019; Data de Registro: 25/06/2019)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação ordinária – Sentença
que julgou procedente a ação – Apelação da ré – Não aplicação do Código de
Defesa do Consumidor, por ser a ré entidade de autogestão – Súmula nº 608 do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça – Negativa de cobertura dos medicamentos
"Darzalex" (Daratumumabe) e "Kyprolis" (Carfilzomibe) –
Alegação de uso off label, considerado tratamento experimental – Descabimento –
Medicamentos registrados na ANVISA com indicação específica para a moléstia que
acomete a autora – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada –
Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação
abusiva – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de
custeio do tratamento – Recusa injustificada a usuário de plano de saúde –
Julgamento de procedência mantido – Litigância de má-fé da ré não caracterizada
– Recurso desprovido. Nega-se provimento ao recurso de apelação.
(TJSP; Apelação Cível
1136741-65.2016.8.26.0100; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/04/2019; Data de Registro: 10/04/2019)
Agravo de instrumento - ação cominatória - plano de saúde –
autor acometido de "amiloidose sistêmica primária com envolvimento
cardíaco, pleural e renal" – pedido de fornecimento do fármaco
"daratumumabe" - deferimento da tutela – insurgência da operadora sob
alegação de cuidar-se de fármaco "off label", expressamente excluído
da cobertura contratual - negativa que implica em negação do próprio objeto do
contrato – presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – decisão
mantida - Agravo desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2055822-13.2018.8.26.0000; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 4ª. Vara
Cível; Data do Julgamento: 06/06/2018; Data de Registro: 07/06/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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