O plano de saúde tem que cobrir medicamentos de alto custo sempre que alguns fatores estiverem presentes: 1) medicamentos para uso ambulatorial ou hospitalar ou; 2) medicamentos para tratamento de câncer para uso em qualquer caso, mesmo domiciliar.

Veja-se, então: para uso hospitalar, todo e qualquer medicamento destino à cura ou tratamento da doença deve ser custeado pelo plano de saúde. Apenas quando o uso for para tratamentos associados ao câncer é que o plano fica obrigado a pagar os medicamentos para o uso em casa. Mas é claro que tudo tem regras e exceções, e é por isso que vamos discutir melhor este tema nos próximos capítulos deste artigo.

O Que Diz a Lei?

Quando o plano de saúde nega medicamento de alto custo dentro destas possibilidades já discutidas, está agindo em ilegalidade. O plano de saúde tem que pagar remédios para tratamento do beneficiário – caso contrário estará indo contra a natureza do próprio contrato, que é a de garantir a saúde do consumidor.

O fornecimento de medicamento pelo plano de saúde é obrigatório nestes casos pelos seguintes motivos: o artigo 10 da lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) prevê que todas as doenças reconhecidas pela organização mundial da saúde devem ser cobertas – é o que chamamos de plano referência. Logo, se um medicamento serve para tratar uma doença do plano referência, a negativa de cobertura demonstra-se como ato ilícito.

A cobertura, a princípio, é para uso ambulatorial e hospitalar – contudo, o próprio artigo 12 da lei dos planos de saúde prevê que no caso de medicamentos para o tratamento de câncer (não apenas da neoplasia em si, mas até para tratamento de efeitos colaterais e associados do câncer) devem ser fornecidos até mesmo nos casos de uso domiciliar.

Plano de Saúde: Medicamento de Uso Domiciliar Deve Ser Coberto?

Os medicamentos utilizados para tratamentos associados ao câncer devem ser cobertos pelo plano de saúde mesmo quando prescritos para uso domiciliar. 

Quanto aos outros medicamentos, segundo a lei dos planos de saúde, não haverá obrigação de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

É preciso ficar atento: há uma série de decisões nos tribunais, como no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por exemplo, que entendem que todo medicamento de alto custo, mesmo que não seja para câncer e seja para uso domiciliar, deve ser custeado pelo plano.

Isso significa que há alguma chance de vitória contra o plano mesmo que o medicamento não seja para câncer e seja de uso domiciliar – mas é preciso se responsável e esclarecer que há, também, chances muito altas de derrota na justiça, já que o STJ (Tribunal Superior de Justiça) tem decidido recorrentemente que caso o remédio não seja associado ao tratamento do câncer, a obrigação de cobertura se dá apenas em ambiente hospitalar.

Medicamento Off Label: O Plano de Saúde Tem Que Cobrir?

Medicamento Off Label é aquilo que chamamos de utilização fora da bula. Imagine-se, por exemplo, que um medicamento foi desenvolvido para tratar reumatismo – constará na sua bula que esta é a doença tratável. Ocorre que estudos científicos observaram que pacientes com câncer obtêm melhoras relevantes com este mesmo medicamento. O médico pode receitar este medicamento para tratar o câncer – é o que chamaremos de prescrição off label.

Muito embora exista uma resolução da ANS prevendo a vedação ao medicamento off label, os tribunais são uníssonos no sentido de que os planos de saúde são obrigados a cobrir os medicamentos prescritos nesta modalidade, pois é o médico assistente quem decide qual é o melhor tratamento para aquela doença naquele caso específico.

Medicamento Fora do Rol da ANS: O Plano de Saúde Tem Que Cobrir?

Há muitos e muitos anos o Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que a lista de tratamentos da ANS não é exaustiva, ou seja, os medicamentos que ela indica são o mínimo – mas todos os outros medicamentos necessários ao tratamento devem ser cobertos também.

Há pouco tempo uma das turmas do STJ mudou de entendimento: passou a entender que só devem ser cobertos os medicamentos previstos pelo rol (lista) da ANS. E veja-se: a ausência do medicamento na lista da ANS é um dos principais motivos pelos quais a operadora de plano de saúde nega a cobertura de um medicamento.

Pois bem, o que temos a dizer sobre isso?

Em primeiro lugar, apenas uma das turmas do STJ tomou essa decisão. Logo, o consumidor ainda tem grandes chances de ganhar a ação – mesmo quando o medicamento não está na lista da ANS.
Mas o mais importante é observar que, infelizmente, as notícias têm trazido informações erradas (ou incompletas) sobre essa decisão da quarta turma do STJ: ela própria abre uma exceção – os medicamentos para o tratamento do câncer.
Assim, podemos definir a situação da seguinte maneira:

1) Se o medicamento é para tratar câncer (ou está associado), não importa se está ou não na lista da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento.
2) Se o medicamento é para tratar outras doenças, a maioria dos tribunais continua entendendo que a presença na lista da ANS não autoriza o plano a negar a cobertura do medicamento – mas, novamente, é preciso honestidade: neste caso há, sim, algum risco de perder o processo, pois o entendimento ainda não está totalmente consolidado no STJ.

A ANS é um órgão do governo que é responsável por definir quais são os tratamentos e medicamentos que os planos de saúde serão obrigados a cobrir.

Medicamento Experimental: O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir?

A própria lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) veda a obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem medicamentos experimentais. São experimentais, para fins de observação da lei, os medicamentos não registrados na Anvisa.

Assim, veja-se: se o tratamento não foi registrado na Anvisa, o plano pode recusar a cobertura; Já se foi registrado na Anvisa e apenas não consta do rol da ANS, (na maioria dos casos) o plano de saúde não pode dar pela negativa de cobertura do medicamento.

É preciso esclarecer que até mesmo medicamentos não autorizados pela Anvisa podem ter que ser cobertos em alguns casos bastante específicos: se o medicamento não tem outro similar com poder de tratamento, o registro já foi requerido (ainda que não tenha sido dada a palavra final) e há estudos científicos indicando sua segurança e eficácia, é possível conseguir obrigar o plano a cobrir o medicamento através de processo judicial. 

Neste último caso, é essencial que o médico que prescreveu este medicamento forneça ao advogado os indicativos da presença dos requisitos mencionados.

Como Funciona o Processo Contra o Plano de Saúde Por Negativa de Medicamento?

A ação contra plano de saúde que nega medicamento é bastante complexa e só deve ser manejada por advogados realmente especializados na área.

O primeiro passo ocorre antes do processo: o advogado deverá avaliar se toda a documentação necessária está presente para que se entre com a ação. A documentação pode variar de caso para caso, mas em geral será necessário:

1) Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades;
2) Cópia do Contrato do Plano de Saúde
3) Cópia da Carteirinha (print, se for digital);
4) Prova da Recusa de Tratamento (pode ser por escrito ou até gravação de ligação em que a operadora nega o fornecimento do medicamento de alto custo);
5) Cópia da Prescrição do Medicamento com Laudo Assinada Pelo Médico.

É muito comum que a prescrição oferecida pelo médico seja simples para os fins de um processo judicial – é por isso que um advogado especialista poderá pedir para que o laudo seja complementado com informações necessárias.

Tendo em vista que na maioria dos tratamentos requerem urgência/emergência, será realizado um pedido de tutela de urgência (popularmente conhecida como liminar) para que o juiz mande, desde o comecinho do processo, que a operadora de plano de saúde cubra o tratamento – este trâmite não costuma levar mais que alguns poucos dias – no remoto caso de indeferimento, é sempre possível interposição de recurso.

A partir daí, já com o beneficiário realizando o tratamento através do medicamento negado pelo plano de saúde, o processo continuará correndo até que seja dada uma decisão final.

Negativa de Medicamento: Tenho Direito a Dano Moral?

Na grande maioria dos casos em que o plano de saúde nega a cobertura de medicamento ou tratamento, há o direito do consumidor de ser indenizado pelo dano moral sofrido. Normalmente, inclusive, este valor é suficiente para reembolsar o consumidor com todos os custos do processo e ainda sobra um valor.

Mas é preciso ser estratégico: em alguns casos o dano moral é menos provável. Vale sempre a pena, então, discutir junto a seu advogado sobre as probabilidades de ganho da indenização.

Remédio Para Câncer: Plano de Saúde Deve Cobrir?

O plano de saúde cobre remédios para câncer – não importa a modalidade do plano e nem se o beneficiário receberá o tratamento no hospital ou no seu domicílio – a recusa ao tratamento de câncer é sempre ilegal.

Quais Os Medicamentos De Alto Custo Que o Plano de Saúde Tem Que Pagar?

Os medicamentos devem sempre ser vistos um a um no momento do pedido – até porque tanto a lei quanto a ciência mudam. No momento, estes são os medicamentos que mais comumente os planos negam cobertura e, através de processos e ações judiciais, são obrigados a cobrir para o consumidor.

Essa lista de medicamentos fornecidos pelo plano de saúde é composta por medicamentos para uma série de doenças e que será obrigatória de acordo com cada caso.

E que fique claro: o fato de o medicamento de que você precisa não constar da lista não significa que o plano de saúde não é obrigado a cobrir – é possível que seja, apenas, negado menos vezes, por isso há menos processos na justiça tratando deles. Se você estiver na dúvida se o seu medicamento deve ou não ser coberto, fique à vontade para entrar em contato com a gente!

Como conseguir medicamento de alto custo pelo plano de saúde?

Para conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é necessário requerer o medicamento formalmente ao plano. Caso haja negativa, é possível entrar com um processo judicial requerendo o medicamento, pois trata-se de direito do consumidor beneficiário do plano de saúde.

Quais medicamentos o plano de saúde deve fornecer?

O Plano de Saúde deve fornecer medicamentos de alto custo para uso hospitalar - no caso de medicamentos de alto custo para uso domiciliar, também devem ser fornecidos pelo plano de saúde para tratamentos associados ao câncer.

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