Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Canaquinumabe (Ilaris), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Canaquinumabe (Ilaris) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Canaquinumabe (Ilaris), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Canaquinumabe
(Ilaris)?
O medicamento Canaquinumabe
(Ilaris) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Canaquinumabe (Ilaris) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Canaquinumabe (Ilaris)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Canaquinumabe
(Ilaris)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Canaquinumabe (Ilaris):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Canaquinumabe (Ilaris) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento
na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Canaquinumabe (Ilaris): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Canaquinumabe
(Ilaris).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Canaquinumabe
(Ilaris)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Canaquinumabe (Ilaris), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Canaquinumabe (Ilaris) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Canaquinumabe (Ilaris),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Canaquinumabe (Ilaris) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Canaquinumabe (Ilaris) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Canaquinumabe (Ilaris) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Canaquinumabe (Ilaris).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Autora
diagnosticada com Febre Familiar do Mediterrâneo (doença autoinflamatória rara
e genética), no curso da gestação, resultando em baixo crescimento do feto e
sofrimento fetal. Prescrição de medicamento importado não registrado junto à
Anvisa (anakinra). Existência de outra medicação registrada junto à Anvisa
(canaquinumabe), mas contraindicada para o caso da autora, além de cinco vezes
mais cara do que o medicamento prescrito. Negativa de custeio. Sentença de
procedência. Apela a ré, alegando ausência de obrigatoriedade de custeio do
medicamento importado e não registrado, reconhecida pelo STJ em sede de recurso
repetitivo. Apela adesivamente a autora, buscado a apreciação do pleito
subsidiário, de fornecimento do medicamento registrado junto à Anvisa, em caso
de modificação da sentença. RECURSO DA RÉ. Descabimento. Negativa de custeio.
Doença abarcada pela cobertura contratual. Controvérsia apenas quanto ao tipo
de medicamento. Situação sui generis, em que o medicamento de cobertura
obrigatória é contraindicado e cinco vezes mais caro do que o medicamento
prescrito, não registrado junto à Anvisa. Reconhecimento de que não se mostra
razoável determinar o fornecimento de medicamento inadequado e cinco vezes mais
oneroso, unicamente pelo fato de já contar com registro junto à Anvisa. O
reconhecimento da ausência de obrigatoriedade de fornecimento de medicamento
não registrado pela Anvisa, pelo STJ, em sede de recurso repetitivo, não é
sinônimo de proibição de fornecimento ou mesmo de custeio do tratamento, como
já reconhecido pelo próprio STJ após o julgamento do repetitivo. Considerando a
possibilidade de incidência em infração sanitária, pela ré, caso obrigada à
importação do medicamento, nos termos dos arts. 12 e 66 da Lei nº 6.360/76, o
procedimento de importação deve ficar ao encargo da autora, com amparo na
prescrição do médico responsável. A ré permanecerá responsável pelo custeio do
tratamento, haja vista que a doença possui cobertura, bem como que há medicamento
de fornecimento obrigatório, mas inadequado ao quadro clínico da autora e muito
mais oneroso. Obrigatoriedade de custeio integral do tratamento. Rol da ANS de
atualização constante, que prevê a cobertura mínima dos procedimentos, não
podendo ser reputado taxativo. Reconhecimento de que compete ao profissional
qualificado a indicação do tratamento e medicamento mais adequado. Abusividade
da negativa de cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS já
reconhecida por esta Corte (Súmula 102 do TJSP). RECURSO DA AUTORA. Não
conhecido. Desnecessidade de apreciação do pleito subsidiário, considerando a
manutenção da sentença.Majoração dos honorários advocatícios. Recurso da ré
improvido. Recurso da autora não conhecido.
(TJSP; Apelação Cível
1029429-25.2019.8.26.0100; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do Julgamento:
16/07/2020; Data de Registro: 16/07/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO POR PERICARDITE
RECORRENTE IDIOPÁTICA REFRATÁRIA NA VIDA ADULTA (CID 10.130) E
HIPOGAMAGLOBULINEMIA (CID 10 D80.6) - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO CANAQUINUMABE
150 MG (ILARIS) - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO
CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO EXPERIMENTAL – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS.
47 E 51, § 1º, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA
SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO - TJSP, SÚMULA 102 – EVIDENCIADO PELO
RELATÓRIO MÉDICO O RISCO DE VIDA DO AUTOR NA HIPÓTESE DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO
JÁ INICIADO – 'PERICULUM IN MORA' - PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ – DECISÃO
MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2191649-59.2019.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 6ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA –
Indicação médica para realização do tratamento com a medicação
"ILARIS" (canaquinumabe) - Autor portador de "Síndrome Periódica
Associada à Criopirina", doença de origem genética – Necessidade de
realização do tratamento com a medicação prescrita em razão de a utilização
prolongada do medicamento corticosteroide atualmente em uso (prednisona) causar
graves problemas de saúde (diabetes, dislipidemia, hipertensão, glaucoma dentre
outros), conforme relatório médico (fls. 15) - Recusa de cobertura sob a
justificativa de que o medicamento solicitado não preenche as Diretrizes de
Utilização da RN 387/2015 da ANS – Recusa indevida - Rol da ANS que é meramente
exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para
operadoras de plano de saúde - Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Definição do
tratamento e orientação terapêutica que é de responsabilidade exclusiva do
médico que acompanha o paciente, não cabendo às operadoras de saúde e nem as
resoluções da ANS negarem ou limitarem a cobertura, sob pena de por em risco a
saúde do paciente - Limitação que importaria na violação às normas de proteção
e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora,
inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde -
Sentença mantida integralmente – Honorários recursais indevidos – Autor que
deixou de apresentar resposta ao recurso da ré - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1012464-79.2018.8.26.0011; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/04/2019; Data de Registro: 22/04/2019)
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Insurgência da
corré Unimed Campinas contra sentença de procedência que condenou as demandadas
a custearem o tratamento com o medicamento pleiteado pela autora. Sentença
mantida. Expressa indicação médica de uso do medicamento Canaquinumabe que
afasta a possibilidade de exclusão de seu fornecimento. Inteligência da Súmula
102 deste Tribunal. Seguradora pode delimitar as doenças objeto do plano de
saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e
prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. Recurso
não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1103622-79.2017.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 25/09/2018; Data de Registro: 25/09/2018)
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou
hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de
revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts.
478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'.
Serviços médicos e hospitalares. Paciente diagnosticada com artrite e
pericardite. Prescrição médica positiva a tratamento medicamentoso
(Canaquinumabe 150mg). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV,
e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o medicamento não constar no rol de
cobertura obrigatória da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração
domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do
tratamento. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura
evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo
(Súmulas nº 96 e 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade.
Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do
contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Cobertura devida. Sentença mantida.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1007479-38.2016.8.26.0011; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 24/02/2017; Data de Registro: 24/02/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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