Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ocrelizumabe
(Ocrevus)?
O medicamento Ocrelizumabe
(Ocrevus) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ocrelizumabe
(Ocrevus)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ocrelizumabe
(Ocrevus).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ocrelizumabe
(Ocrevus)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus).
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO –
OCRELIZUMABE (OCREVUS) 300MG. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE
IPSA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. APELO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO
ADESIVO DO AUTOR PROVIDO. Negativa de cobertura de medicamento Ocrelizumabe
(Ocrevus) 300mg, relacionado à grave doença que acomete o autor. Ofensa a Lei
nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E.
Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte e do C. Superior Tribunal de
Justiça. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é
irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la
exequível. Dano moral reconhecido in re ipsa. Sentença parcialmente reformada.
Apelação da ré não provida e recurso adesivo da autora provido.
(TJSP; Apelação Cível
1043148-54.2018.8.26.0506; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 8ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/07/2020; Data de Registro: 17/07/2020)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. PROCEDÊNCIA. ESCLEROSE
MÚLTIPLA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO ("OCRELIZUMABE/OCREVUS"). RELAÇÃO
CONTRATUAL SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS nº 608/STJ,
nº 100/TJSP. RECUSA FUNDADA EM ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DE DA ANS -
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. INADMISSIBILIDADE. NORMA
EXEMPLIFICATIVA, QUE SERVE APENAS COMO DIRETRIZ. SÚMULA nº 102/TJSP.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO
SOCIAL DO CONTRATO DE SAÚDE. R. SENTENÇA CORRETA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
(TJSP; Apelação Cível
1126887-42.2019.8.26.0100; Relator (a): Carlos Goldman; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/07/2020; Data de Registro: 09/07/2020)
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente
para determinar o custeio do medicamento Ocrelizumab (Ocrevus), conforme
prescrição médica – Inconformismo - Negativa perpetrada pela seguradora sob a
alegação do medicamento não estar incluso no Rol de Procedimentos Obrigatórios
da ANS – Inadmissibilidade – Exclusão de cobertura do fornecimento de
medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano –
Inteligência da Súmula 102 deste E. TJSP – Danos morais configurados e bem
fixados - Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1027942-89.2019.8.26.0562; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Ré obrigada a
fornecer o medicamento "Ocrevus (Ocrelizumabe)". Suficiência do
preparo recursal recolhido pelo autor, que deve ser calculado sobre o proveito
econômico visado em sede recursal. Prova documental suficiente. Desnecessidade
de produção de outras provas. Cerceamento de defesa não configurado. Valor atribuído
à causa correto. Autor portador de esclerose múltipla. Recusa indevida.
Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência da
Súmula nº 102 do TJSP. Medicamento registrado na ANVISA. Cobertura obrigatória.
Condenação da ré nos ônus da sucumbência. Fixação de honorários por equidade.
Possibilidade. Baixa complexidade da ação. Aplicação da regra geral do art. 85,
§ 2º, do CPC que implicaria em condenação excessiva, desassociada das
circunstâncias do caso concreto. Sentença mantida. Ação procedente. Recursos
desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1007573-60.2019.8.26.0114; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 3ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/06/2020; Data de Registro: 10/06/2020)
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA
PROVISÓRIA. Ação de obrigação de fazer. Decisão agravada que deferiu o pedido
de tutela antecipada, determinando o fornecimento do medicamento OCRELIZUMAB
(OCREVUS) 300 mg/10 ml, para tratamento de esclerose múltipla, sob pena de
multa diária de R$ 5.000,00. Requisitos para a antecipação de tutela
preenchidos pela parte autora, nos termos do art. 300 do CPC. Expressa
indicação médica. Súmula 102 deste E. TJSP. Precedente desta Câmara em caso
similar. Decisão preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.33396).
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2026121-36.2020.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 2ª. Vara Cível; Data
do Julgamento: 26/05/2020; Data de Registro: 26/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer - Autora diagnosticada
com "esclerose múltipla remitente-recorrente (CID G35)" – Necessidade
de submeter-se a tratamento com o medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe) – Recusa
da ré a fornecer o medicamento sob o argumento de não constar no rol da ANS –
Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da
boa-fé objetiva e da função social do contrato – Inteligência da Súmula
102/TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1011499-67.2019.8.26.0011; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador:
1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 24/04/2020; Data de Registro: 24/04/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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