Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Olaparibe (Lynparza), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Olaparibe (Lynparza) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Olaparibe (Lynparza), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Olaparibe
(Lynparza)?
O medicamento Olaparibe
(Lynparza) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Olaparibe (Lynparza) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Olaparibe (Lynparza) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Olaparibe
(Lynparza)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Olaparibe (Lynparza):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Olaparibe (Lynparza) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Olaparibe (Lynparza): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Olaparibe
(Lynparza).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Olaparibe
(Lynparza)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Olaparibe (Lynparza), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Olaparibe (Lynparza) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Olaparibe (Lynparza), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Olaparibe (Lynparza) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Olaparibe (Lynparza) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Olaparibe (Lynparza).
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa
perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio do medicamento
Olaparibe (Lynparza) para paciente portadora de câncer. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Manutenção da sentença por seus próprios
fundamentos (artigo 252, RITJSP). Cláusula excludente de cobertura de
medicamento ministrado fora de internação, bem como não constante de rol
obrigatório da ANS ou Tabela da AMB. Abusividade. Consiste em atribuição do
médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do
paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a
incluir o fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia.
Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade
física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste
TJSP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença.
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1116261-61.2019.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel; Data do
Julgamento: 28/07/2020; Data de Registro: 28/07/2020)
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Recusa de fornecimento de
medicamento "Lynparza (Olaparibe), da Astrazeneca" 400mg, para
tratamento da autora, portadora de câncer de ovário – Sentença que julgou
procedente a ação condenando a ré a custear/fornecer o medicamento necessário
ao tratamento da autora, condenando ao pagamento de indenização por danos
morais no valor de R$10.000,00. Insurgência da ré. Acolhimento parcial.
Hipótese de incidência das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São
Paulo. Recusa indevida. Dano moral, contudo, não caracterizado. Precedentes.
Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1003421-11.2019.8.26.0003; Relator (a): Costa Netto; Órgão Julgador: 6ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/07/2020; Data de Registro: 08/07/2020)
PLANO DE SAÚDE/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer e
indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência de
ambas as partes. Inaplicabilidade das disposições da Lei nº 13.874/2019 às
relações de consumo. Autora acometida de câncer de ovário. Alegação de que
tratamento indicado não possui cobertura contratual, pois o medicamento
(Olaparibe/Lynparza®) não consta do rol da ANS. Irrelevância, ante a efetiva
imprescindibilidade do tratamento. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E.
Tribunal. Danos morais inocorrentes. Recente julgado do C. STJ entendendo que a
negativa de cobertura do plano de saúde, para configurar o dano moral, deve
extrapolar o mero inadimplemento contratual e gerar abalo aos direitos de
personalidade. Ausência dos requisitos autorizadores no caso concreto. Sentença
mantida. Recursos desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1068771-43.2019.8.26.0100; Relator (a): Maria de Lourdes Lopez Gil; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 06/07/2020; Data de Registro: 06/07/2020)
Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento
indicado para tratamento de câncer. "Lynparza (Olaparibe)". Negativa
abusiva. Entidade de autogestão. Inaplicabilidade do CDC. Súmula 608 do STJ.
Possibilidade de avaliação de eventual abusividade com amparo no princípio
geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Artigos 421 a 424 do
CC. Expressa indicação médica. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Cobertura devida.
Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1001116-20.2020.8.26.0100; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. Neoplasia de próstata. Recomendação de tratamento com OLAPARIBE
(LYNPARZA). Recusa de cobertura sob o argumento de que o medicamento é de uso
off label e não consta do rol da ANS. Descabimento. Aprovação do fármaco pela
ANVISA. Existência de expressa indicação médica. Inteligência das Súmulas 95 e
102 do E. TJSP. Abusividade caracterizada. Reembolso dos valores gastos com o
fármaco pelo beneficiário diante da recusa indevida que deve se dar de forma
integral. Hipótese que não se assemelha ao tratamento realizado fora da rede
credenciada. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários
advocatícios segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO
PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1009045-38.2019.8.26.0004; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 4ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 01/06/2020; Data de Registro: 01/06/2020)
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de
improcedência. Inconformismo da autora, portadora de câncer de ovário. Negativa
de cobertura de medicamento denominado "Olaparibe" (Lynparza) - 300
mg. Recusa fundada em cláusula que exclui tratamento domiciliar. Abusiva a
negativa de custeio de medicamento prescrito para o tratamento da autora, sob o
argumento da exclusão contratual (por ser aplicado por via oral, permitindo o
uso domiciliar) e ainda, de que é importado e não integra o rol estatuído pela
ANS. Medicamento que corresponde ao próprio tratamento da doença que acomete a
autora e que tem cobertura contratual. Recusa indevida. Sentença reformada.
Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1002623-72.2019.8.26.0319; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Lençóis Paulista - 1ª Vara; Data do
Julgamento: 29/05/2020; Data de Registro: 29/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autora portadora de
câncer no ovário - Demonstrada a necessidade de tratamento da agravada, em
caráter emergencial, com o medicamento "Olaparibe (Lynparza) 150 mg"
– Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não
fornecimento, desde já, do medicamento prescrito – Cobertura recusada sob o
argumento de exclusão contratual – Descabimento – Súmulas 95 e 102, do TJSP –
Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a recorrente
requerer o reembolso dos custos do medicamento, caso se verifique não ter a
agravada direito à cobertura – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2008092-35.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 13/04/2020; Data de Registro: 13/04/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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