Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Bosentana (Actelion), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Bosentana (Actelion) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Bosentana (Actelion), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Bosentana (Actelion)?
O medicamento Bosentana
(Actelion) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Bosentana (Actelion) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Bosentana (Actelion) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Bosentana (Actelion)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Bosentana (Actelion):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Bosentana (Actelion) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Bosentana (Actelion): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Bosentana
(Actelion).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Bosentana (Actelion)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Bosentana (Actelion), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Bosentana (Actelion) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Bosentana (Actelion), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Bosentana (Actelion) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de fornecimento
do medicamento Bosentana (Actelion) costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Bosentana (Actelion) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Bosentana (Actelion).
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.442.161 - SP (2019/0027400-4)
RELATOR : MINISTRO SÉRGIO KUKINA AGRAVANTE : FAZENDA DO ESTADO DE SÃO PAULO
PROCURADORES : VICTOR FAVA ARRUDA E OUTRO(S) - SP329178 IZABELLA SANNA TAYLOR -
SP329164 AGRAVADO : ANA PATRÍCIA BRAGA BALDO DECISÃO Trata-se de agravo
manejado pela Fazenda do Estado de São Paulo contra decisão que não admitiu
recurso especial, este interposto com fundamento no art. 105, III, a, da CF,
desafiando acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo,
assim ementado (fl. 16): IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA Multa diária.
(a) Possibilidade. Dessa cominação não se exonera a Fazenda Pública.
Precedentes. (b) Intimação pessoal da FESP. Prejudicada a alegação com a
interposição do presente recurso (Comunicado Conjunto nº 379/2016, deste Eg.
Tribunal de Justiça). (c) Valor e teto. Correta a imposição de limite, em
atendimento aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Limitação visa
a evitar o enriquecimento sem causa. Decisão mantida. Recurso não provido. Não
foram opostos embargos declaratórios. Nas razões do recurso especial, a parte
agravante aponta violação aos arts. 537 do CPC/2015 e 884 e seguintes do Código
Civil; e a Súmula 410 do STJ. . Sustenta a inadequação da multa diária imposta,
sob o argumento de que "muito embora os dispositivos legais permitam ao
juiz a fixação de multa diária sem fazer qualquer distinção, esta compete ao
intérprete que, sem alterar o sentido dito pelo legislador, há de verificar que
o princípio da primazia do interesse público deve fazer frente à simples
interpretação literal, e, consequentemente, concluir ser incabível sua
imposição em face do Estado, que nada mais faz do que atuar na defesa desses
interesses da coletividade" (fl. 29). Pugna, caso se entenda devida a
multa imposta, pela redução do seu valor, por mostrar-se desarrazoado. Alega,
por fim, que "a imposição de multa está absolutamente equivocada e em
total discrepância do que consta dos autos, bem assim da Súmula n° 410 do
STJ" (fl. 37). É O RELATÓRIO. SEGUE A FUNDAMENTAÇÃO. A irresignação não
comporta acolhida. Com efeito, verifica-se que o acórdão estadual foi proferido
em consonância com a jurisprudência desta Corte, firme no sentido de que
"a particularidade de impor obrigação de fazer ou de não fazer à Fazenda
Pública não ostenta a propriedade de mitigar, em caso de descumprimento, a
sanção de pagar multa diária, conforme prescreve o § 5º do art. 461 do
CPC/1973" (REsp 1474665/RS, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA
SEÇÃO, julgado em 26/04/2017, DJe 22/06/2017). Ademais, cumpre anotar que na
via especial não é cabível, em regra, a revisão do valor fixado pelas
instâncias ordinárias a título de multa diária por descumprimento da obrigação
de fazer, ante a impossibilidade de análise de fatos e provas, conforme a
Súmula 7/STJ. Contudo, a jurisprudência desta Corte admite, em caráter
excepcional, que o quantum arbitrado a título de astreintes seja alterado, caso
se mostre irrisório ou exorbitante, em clara afronta aos princípios da razoabilidade
e da proporcionalidade, hipóteses não configuradas nos autos. Sobre o tema:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. 1. EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE
CUSTEIO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. ARBITRAMENTO DE
MULTA DIÁRIA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO MONTANTE TOTAL ALCANÇADO. NÃO CABIMENTO.
SÚMULA 7/STJ. 2. HONORÁRIOS RECURSAIS NO AGRAVO INTERNO. DESCABIMENTO. 3.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Casa é iterativa no
sentido de que a decisão que comina a multa não preclui nem faz coisa julgada
material. Assim, é possível a modificação do valor dessa sanção até mesmo de
ofício, a qualquer tempo, inclusive na fase de execução, quando irrisório ou
exorbitante. 2. Para verificar se o valor da multa cominatória é exorbitante ou
irrisório, ou seja, se está fora do patamar de proporcionalidade e de
razoabilidade, deve-se considerar o quantum da multa diária no momento da sua
fixação, em vez de comparar o seu total alcançado com a integralidade da
obrigação principal, tendo em vista que este critério prestigiaria a conduta de
recalcitrância do devedor em cumprir a decisão judicial, além de estimular a
interposição de recursos a esta Corte para a redução da sanção, em total
desprestígio à atividade jurisdicional das instâncias ordinárias. 3. No caso em
estudo, o TJCE manteve a decisão singular que fixou a penalidade diária ante as
peculiaridades do caso consubstanciadas na urgência do exame imprescindível ao
tratamento da moléstia grave que acometeu a agravada, qual seja, síndrome de
regressão neurológica (CID G31.9). Assim sendo, não verificada a
desproporcionalidade alegada, a redução das astreintes, após a manutenção pela
Corte a quo da minoração efetuada pelo Juízo de primeiro grau com base nas
vicissitudes do presente feito, encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula
desta Casa. 4. Não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios
recursais no âmbito do agravo interno, conforme os critérios definidos pela
Terceira Turma deste Tribunal Superior - EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ,
desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017. 5. Agravo interno
desprovido. (AgInt no REsp 1770205/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2019, DJe 21/02/2019) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO
INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. APLICABILIDADE.
VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE COMBATE A FUNDAMENTOS
AUTÔNOMOS DO ACÓRDÃO. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS. DEFICIÊNCIA NA
FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DAS SÚMULAS N. 283 E 284/STF. DIREITO
ADMINISTRATIVO. ASTREINTES. REVISÃO DO VALOR. POSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE
VIOLAÇÃO A COISA JULGADA. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA
N. 7/STJ. INCIDÊNCIA. ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA DESCONSTITUIR A DECISÃO
ATACADA. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.021, §
4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. DESCABIMENTO. I - Consoante o decidido
pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09.03.2016, o regime recursal
será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado.
In casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 2015. II - A Corte de origem
apreciou todas as questões relevantes apresentadas com fundamentos suficientes,
mediante apreciação da disciplina normativa e cotejo ao posicionamento
jurisprudencial aplicável à hipótese. Inexistência de omissão, contradição ou
obscuridade. III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera
deficiente a fundamentação quando a parte deixa de impugnar fundamento
suficiente para manter o acórdão recorrido, apresentando razões recursais
dissociadas dos fundamentos utilizados pela Corte de origem. Incidência, por analogia,
das Súmulas n. 283 e 284/STF. IV - Esta Corte Superior possui entendimento
consolidado, segundo o qual o legislador concedeu ao juiz a prerrogativa de
impor multa diária ao réu com vista a assegurar o adimplemento da obrigação de
fazer (art. 461, caput, do CPC), bem como permitiu que o magistrado afaste ou
altere, de ofício ou a requerimento da parte, o seu valor quando se tornar
insuficiente ou excessiva, mesmo depois de transitada em julgado a sentença,
não se observando a preclusão ou a coisa julgada, de modo a preservar a
essência do instituto e a própria lógica da efetividade processual. V - In
casu, rever o entendimento do Tribunal de origem, no sentido de reduzir o valor
da multa diária, demandaria necessário revolvimento de matéria fática, o que é
inviável em sede de recurso especial, à luz do óbice contido na Súmula n.
7/STJ. VI - Não apresentação de argumentos suficientes para desconstituir a
decisão recorrida. VII - Honorários recursais. Não cabimento. VIII - Em regra,
descabe a imposição da multa, prevista no art. 1.021, § 4º, do Código de
Processo Civil de 2015, em razão do mero improvimento do Agravo Interno em
votação unânime, sendo necessária a configuração da manifesta inadmissibilidade
ou improcedência do recurso a autorizar sua aplicação, o que não ocorreu no
caso. IX - Agravo Interno improvido. (AgInt no REsp 1690030/PR, Rel. Ministra
REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 16/11/2018)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ASTREINTES.
ORDEM JUDICIAL. DESCUMPRIMENTO. RECALCITRÂNCIA. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. SÚMULA
Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência
do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A jurisprudência desta Corte entende que a apreciação dos critérios adotados
para a fixação das astreintes esbarra no óbice da Súmula nº 7/STJ, salvo nas
hipóteses de valor irrisório ou exorbitante, circunstâncias inexistentes no
presente caso. 3. O tribunal de origem amparou-se na análise das circunstâncias
fáticas da causa para verificar que o valor da multa arbitrado pelas instâncias
ordinárias condiz com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e
que a sua redução prestigiaria a recalcitrância de descumprimento da
determinação judicial, o que não pode ser revisto em recurso especial, haja
vista a incidência da Súmula nº 7/STJ. 4. A aplicação das astreintes depende da
conduta do executado, que pode alcançar um valor elevado pela desobediência
reiterada da ordem judicial. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp
1309266/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em
22/10/2018, DJe 26/10/2018) ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO
REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. ALEGADA OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. INEXISTÊNCIA. ASTREINTES.
REDUÇÃO DO VALOR. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES
DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. I. Agravo Regimental interposto na
vigência do CPC/73. II. Na origem, trata-se de Mandado de Segurança, com pedido
de medida liminar, objetivando a aquisição, pelo Estado de Pernambuco, do
medicamento BOSENTANA (TRACLER) 125 mg, conforme prescrição do médico da
impetrante. III. Não há falar, na hipótese, em violação ao art. 535 do CPC/73,
porquanto a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida,
de vez que os votos condutores do acórdão recorrido e do acórdão proferido em
sede de Embargos de Declaração apreciaram fundamentadamente, de modo coerente e
completo, as questões necessárias à solução da controvérsia, dando-lhes,
contudo, solução jurídica diversa da pretendida. IV. No caso, o Tribunal a quo,
diante do quadro fático delineado nos autos, manteve a condenação das
astreintes no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), por dia, em caso de
descumprimento da decisão judicial. V. Consoante a jurisprudência do STJ,
"rever o entendimento do Tribunal de origem, que consignou pela manutenção
da multa cominatória fixada pelo Juízo de 1º Grau por descumprimento da decisão
de fornecimento de medicamento, demandaria necessário revolvimento de matéria
fática, o que é inviável em sede de recurso especial, à luz do óbice contido na
Súmula n. 7/STJ" (STJ, AgInt no AREsp 728.833/PE, Rel. Ministra REGINA
HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 09/06/2016). No mesmo sentido: "A
revisão do valor arbitrado a título de multa exige, em regra, o reexame do
conjunto fático-probatório dos autos, o que não é possível em sede de recurso
especial, em face do óbice da Súmula 7/STJ. Tal situação, no entanto, pode ser
excepcionada quando o referido valor se mostrar exorbitante ou irrisório,
situação não verificada no caso dos autos" (STJ, AgRg no AREsp 844.841/PE,
Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, DJe de 15/04/2016). VI.
Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 729019/PE, Rel. Ministra ASSUSETE
MAGALHÃES, SEGUNDA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 22/08/2016) ANTE O
EXPOSTO, nego provimento ao agravo. Publique-se. Brasília (DF), 11 de março de
2019. MINISTRO SÉRGIO KUKINA Relator
(STJ - AREsp: 1442161 SP 2019/0027400-4, Relator: Ministro
SÉRGIO KUKINA, Data de Publicação: DJ 13/03/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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