Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Ribociclibe (Kisqali), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ribociclibe (Kisqali) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Ribociclibe (Kisqali), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ribociclibe
(Kisqali)?
O medicamento Ribociclibe
(Kisqali) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ribociclibe (Kisqali) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ribociclibe (Kisqali)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ribociclibe
(Kisqali)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Ribociclibe (Kisqali):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Ribociclibe (Kisqali) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ribociclibe (Kisqali): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ribociclibe
(Kisqali).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ribociclibe
(Kisqali)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ribociclibe (Kisqali), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Ribociclibe (Kisqali) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ribociclibe (Kisqali),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Ribociclibe (Kisqali) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Ribociclibe (Kisqali) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ribociclibe (Kisqali) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Ribociclibe (Kisqali).
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Recusa
perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de medicamento
para tratamento de patologia de câncer de mama com o medicamento quimioterápico
Kisqali (succinato de ribociclibe). Sentença de procedência. Inconformismo da
ré. Manutenção da sentença por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP).
Cláusula excludente de cobertura de medicamentos não constantes de rol
obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste em atribuição do médico, não do plano
de saúde, indicar os medicamentos necessários ao caso do paciente. Deve
prevalecer a noção de tratamento em sentido amplo, de modo a incluir o
fornecimento das medicações na cobertura do tratamento da moléstia. Preservação
do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde
e à vida do paciente. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste TJSP. Deveres de
custeio e cobertura confirmados nos termos da sentença. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1128549-41.2019.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 22/07/2020; Data de Registro: 22/07/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Insurgência contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência,
para que a agravante forneça à autora-agravada o medicamento Ribociclibe
(Kisqali). Inconformismo. Não acolhimento. Presença dos requisitos do artigo
300 do CPC a recomendar a manutenção da decisão agravada. Indicação do
tratamento para a doença devidamente coberta pelo plano encerra aferição que
incumbe tão somente ao médico. Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Decisão
mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2107950-39.2020.8.26.0000; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier;
Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 12ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 16/06/2020; Data de Registro: 16/06/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura.
Kisqali (Ribociclibe). Medicamento para tratamento de câncer. Sentença de
procedência. Ré alega ausência de cobertura. Rol da ANS. Aplicação do teor das
Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo.
Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda
não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem
pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Inteligência do art. 12,
c, da Lei 9656/98. Apelação não provida.
(TJSP; Apelação Cível
1005208-81.2019.8.26.0001; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 6ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 15/06/2020; Data de Registro: 15/06/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura.
Kisqali (Ribociclibe). Medicamento para tratamento de câncer. Sentença de
procedência. Ré alega ausência de cobertura. Rol da ANS. Aplicação do teor das
Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo.
Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda
não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem
pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o
escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Inteligência do art. 12,
I, c, da Lei 9656/98. Apelação não provida.
(TJSP; Apelação Cível
1001795-30.2019.8.26.0011; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 1ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 16/04/2020; Data de Registro: 16/04/2020)
Agravo de instrumento. Tutela de urgência. Ação de obrigação
de fazer. Plano de saúde. Medicamento Ribociclibe (Kisqali), para neoplasia de
mama. Quadro de metástase óssea. Recusa de cobertura sob alegação de não constar
no rol de procedimentos da ANS. Recurso contra a concessão da tutela de
urgência. Precedentes desta Corte. Medicamento que integra o tratamento
quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia. Havendo expressa indicação
médica de medicamento associado a enfermidade coberta pelo contrato, não
prevalece a negativa de cobertura. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste
E. TJSP. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2013314-81.2020.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho - 3ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 15/04/2020; Data de Registro: 15/04/2020)
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir
a ré ao fornecimento do medicamento RIBOCICLIBE (KISQALI 200 mg) à autora,
portadora de carcinoma de mama com metástase nos ossos e pulmão – Sentença de
procedência – Inconformismo da ré, sob alegação de que não pode ser compelida a
custear o medicamento, em razão da ausência de previsão contratual e por se
tratar de fármaco não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento –
Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde,
determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo
da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento
previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação
aos tratamentos comprovadamente eficazes – Inteligência, ademais, da Súmula 102
deste E. TJSP – Sentença mantida - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1001463-39.2019.8.26.0407; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osvaldo Cruz - 1ª Vara; Data do
Julgamento: 19/03/2020; Data de Registro: 19/03/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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