Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Regorafenibe (Stivarga), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Regorafenibe (Stivarga) é abusiva!

 

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Regorafenibe (Stivarga), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

 

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Regorafenibe (Stivarga)?

 

O medicamento Regorafenibe (Stivarga) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

 

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

 

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

 

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

 

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

 

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

 

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

 

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Regorafenibe (Stivarga) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

 

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

 

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Regorafenibe (Stivarga) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

 

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Regorafenibe (Stivarga)?

 

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Regorafenibe (Stivarga):

 

1.       Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Regorafenibe (Stivarga) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2.       Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Regorafenibe (Stivarga): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3.       Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4.       Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5.       Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6.       Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7.       Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

 

 

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Regorafenibe (Stivarga).

 

 

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Regorafenibe (Stivarga)?

 

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Regorafenibe (Stivarga), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

 

Negativa do Medicamento Regorafenibe (Stivarga) Gera Dano Moral?

 

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Regorafenibe (Stivarga), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Regorafenibe (Stivarga) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

 

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Regorafenibe (Stivarga) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

 

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Regorafenibe (Stivarga) ?

 

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Regorafenibe (Stivarga).

 

               

Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento do medicamento indicado para tratamento de câncer. "Regorafenibe (Stivarga)". Negativa abusiva. Expressa indicação médica. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes. Abalo moral configurado. Indenização devida, mas aqui reduzido seu valor. Recurso provido em parte.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1023232-54.2019.8.26.0003; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)

               

APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde – Fornecimento de Medicação – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, visando compelir o plano de saúde réu ao fornecimento de medicamento (Regorafenibe, nome comercial Stivarga, 40mg), prescrito à autora, diagnosticada com neoplasia maligna de cólon com metástase para os pulmões - Sentença de parcial procedência, condenando o plano de saúde ao fornecimento do medicamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 – Insurgência de ambas as partes. IMPUGNAÇÃO AOS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA – Não acolhimento – Hipossuficiência financeira declara pela pessoa natural que, nos termos do art. 99, § 3º do Código de Processo Civil, goza de presunção de veracidade – Plano de saúde que não trouxe um elemento sequer a evidenciar a insubsistência da miserabilidade alegada pela autora, ônus que lhe competia com exclusividade – Presunção de veracidade, portanto, não elidida – Benesse legal mantida. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - Tratamento quimioterápico - Prescrição médica – Registro na ANVISA desde o ano de 2015 - Negativa de cobertura – Impossibilidade - Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico, ainda que de natureza experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS - Súmulas nºs 95 e 102 deste Tribunal - Código de Defesa do Consumidor – Aplicabilidade – Arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 - Súmulas nº 100 deste Tribunal e nº 608 do c. Superior Tribunal de Justiça - Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que disponibiliza no mercado de consumo - Caveat venditor. DANO MORAL - Não ocorrência - Mero descumprimento contratual - Ausência de dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da autora - Indenização afastada. MULTA DIÁRIA – Fixação pertinente, com o propósito de incentivar o efetivo cumprimento da obrigação de fazer imposta à ré – Estipulação das astreintes em R$1.000,00, limitadas a R$200.000,00 (duzentos mil reais) – Valor que poderá ser revisto, para mais ou para menos, pelo d. Juízo, nos termos do art. 537, § 1º do Código de Processo Civil. Sentença reformada – RECURSOS PROVIDOS EM PARTE.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1095288-22.2018.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)

               

PLANO DE SAÚDE -Negativa de custeio do medicamento Stivarga (Regorafenib)-Pleito cumulado com indenização por danos morais - Procedência decretada -Recurso de ambos os contendores - Abusividade reconhecida - Alegação de que o medicamento não consta do rol de procedimentos da ANS -Inadmissibilidade - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento-Dano moral - Cabimento - Recusa baseada em cláusula contratual que, ao tempo da propositura da ação, já era reconhecida como nula pelo entendimento pretoriano - Conduta que, assim, passou a gerar dano moral pelos dissabores e dificuldades trazidos ao consumidor prejudicado- Majoração da verba reparatória para R$ 10.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral - Majoração da verba honorária - Cabimento - Fixação em R$ 3.000,00 que bem remunera o patrono da autora - Disposição do artigo 85, § 8º, do Código de Processo Civil, já considerado o disposto no § 11º do mesmo artigo - Recurso da ré desprovido, acolhido parcialmente o dos autores.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1025638-31.2018.8.26.0602; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/05/2020; Data de Registro: 05/05/2020)

               

em>PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO DE NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON (CID 10 – C: 18.9), - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIBE (STIVARGA) 160 MG, QUE É QUIMIOTERÁPICO - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 – NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MINISTRAR O MEDICAMENTO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

 

(TJSP;  Apelação Cível 1004453-32.2017.8.26.0032; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Araçatuba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/04/2020; Data de Registro: 23/04/2020)

               

Tutela antecipada. Plano de saúde. Cobertura. Uso do medicamento regorafenib (Stivarga) para tratamento de câncer. Existência de prescrição médica. Recusa em princípio abusiva. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Prevalecimento, por ora, do interesse do consumidor à preservação da saúde. Antecipação da tutela mantida. Recurso improvido.

 

(TJSP;  Agravo de Instrumento 2014748-08.2020.8.26.0000; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/04/2020; Data de Registro: 06/04/2020)

---

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas

---

Compartilhe Conhecimento!

Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!

---