Alectinib (Alecensa): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Alectinib (Alecensa)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Alectinib (Alecensa), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Alectinib (Alecensa) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Alectinib (Alecensa), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Alectinib (Alecensa)?

O medicamento Alectinib (Alecensa) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Alectinib (Alecensa) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Alectinib (Alecensa) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Alectinib (Alecensa)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Alectinib (Alecensa):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Alectinib (Alecensa) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Alectinib (Alecensa): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Alectinib (Alecensa).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Alectinib (Alecensa)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Alectinib (Alecensa), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Alectinib (Alecensa) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Alectinib (Alecensa), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Alectinib (Alecensa) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Alectinib (Alecensa) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Alectinib (Alecensa) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Alectinib (Alecensa).

RECURSO. APELAÇÃO. ACÓRDÃO PROFERIDO EM AÇÃO RELATIVA A CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ALECENSA/ALECTINIB" PARA TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA. ACÓRDÃO QUE DEFERIRA O FORNECIMENTO PLEITEADO, NA ESTEIRA DE ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELAS SÚMULAS 95 E 102 DESTA CORTE. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE, EM JULGAMENTO DE RECURSO ESPECIAL REPETITIVO (REsp 1.712.163/SP E REsp 1.726.563/SP) FIRMOU A TESE DE QUE AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÃO OBRIGADAS AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA. REEXAME, NOS TERMOS DO ARTIGO 1.030, II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. INEXISTÊNCIA, TODAVIA, DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A MODIFICAÇÃO DO JULGADO, O QUAL SE EMBASOU EM FIRME JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE VIGENTE AO TEMPO DE SUA PROLAÇÃO (SÚMULAS 95 E 102 DO TJSP). REFORMA, ADEMAIS, QUE PREJUDICARIA O CONSUMIDOR, QUE GOZA DE ESPECIAL PROTEÇÃO EM NOSSO SISTEMA. ACÓRDÃO MANTIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1086597-19.2018.8.26.0100; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2020; Data de Registro: 03/02/2020)

Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral – Sentença de procedência – Apelo da ré – Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura do medicamento Alecensa, registrado na ANVISA para a patologia que acomete a autora, câncer de pulmão – Alegação de exclusão contratual, por ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Recusa abusiva – Dever da seguradora de fornecer tratamento com medicamento Alecensa, conforme prescrição médica – Danos morais configurados – Dano in re ipsa – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, valor que se mostra razoável na hipótese – Sentença mantida. Nega-se provimento ao recurso.

(TJSP; Apelação Cível 1011241-53.2019.8.26.0562; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/12/2019; Data de Registro: 13/12/2019)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ALECTINIBE/ALECENSA, PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE RÉU – ADUZ A INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, VISTO QUE SE TRATA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – ARGUMENTA QUE O MEDICAMENTO NÃO PODE SER COBERTO, POR SER TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NÃO PROVIMENTO – IRRELEVANTE A APLICAÇÃO OU NÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, UMA VEZ QUE SUBSISTE A OBRIGAÇÃO DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE E A INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 – HÁ PREVISÃO CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO, CUJA NECESSIDADE RESTOU COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS JUNTADOS – SÚMULA Nº 95 E 102 DO TJSP – É DE RIGOR A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO IMPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1090121-24.2018.8.26.0100; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 20ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2019; Data de Registro: 18/06/2019)

SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DO MEDICAMENTO "ALECENSA/ALECTINIB" PARA TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. JURISPRUDÊNCIA, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO FIRMEMENTE NO SENTIDO DO RECONHECIMENTO DO CARÁTER ABUSIVO DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULAS Nº. 95 E 102 DO TJ/SP. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

Compartilhe Conhecimento!

Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!