Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Aldurazyme, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo
médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano
referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a
negativa do medicamento Aldurazyme é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Aldurazyme, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Aldurazyme?
O medicamento Aldurazyme deve ser
fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a
custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente
cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão
tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Aldurazyme estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Aldurazyme seja prescrito
para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde
deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Aldurazyme?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Aldurazyme:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Aldurazyme é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Aldurazyme: Pode ser uma recusa
escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Aldurazyme.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Aldurazyme?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Aldurazyme, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Aldurazyme Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Aldurazyme, gera dano
moral in re ipsa, ou seja, um dano
presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Aldurazyme pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora,
essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Aldurazyme costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Aldurazyme ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Aldurazyme.
O acometimento dessa doença ocasiona opacidade da córnea,
problemas de audição, menor crescimento, problemas cardíacos, articulares,
incluindo rigidez, atraso intelectual, hepatoesplenomegalia, traços faciais
característicos com ponte nasal baixa, testa protuberante, dentes separados e
língua grossa (gargolismo), além de deformidades ósseas principalmente na
coluna vertebral, crânio e mãos.
Assim, para minimizar
a progressão da doença e redução dos sintomas não neurológicos, o tratamento
indicado é Terapia de Reposição Enzimática, especificamente para MPS I, com
aplicação do medicamento “Aldurazyme/Laronidade”, bem como transplante de
medula óssea (TMO), sendo que o medicamento mencionado possui custo muito algo,
não podendo ser adquirido pelos genitores do agravado com recursos próprios.
Entretanto, mesmo
estando o custeio do tratamento, devidamente previsto no rol da ANS, a
agravante e nega a cobertura do mesmo, sem qualquer justificativa ou
fundamentação, razão do ajuizamento da ação de obrigação de fazer.
Agravo de Instrumento – Plano de Saúde – Antecipação de
tutela deferida para o fim de determinar que a ré autorize o fornecimento de
medicamento ao agravado, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$
10.000,00 - análise perfunctória que demonstra o preenchimento das condições
para o deferimento da tutela - Prazo fixado suficiente para o cumprimento da
determinação – Multa fixada mantida - Agravo não provido.
(TJ-SP - AI: 22065827120188260000 SP
2206582-71.2018.8.26.0000, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento:
20/03/2019, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/03/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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