Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Infliximabe (Remicade), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Infliximabe (Remicade) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Infliximabe (Remicade), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Infliximabe
(Remicade)?
O medicamento Infliximabe
(Remicade) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Infliximabe (Remicade) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Infliximabe (Remicade)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Infliximabe
(Remicade)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Infliximabe (Remicade):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Infliximabe (Remicade) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Infliximabe (Remicade): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Infliximabe
(Remicade).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Infliximabe
(Remicade)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Infliximabe (Remicade), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Infliximabe (Remicade) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Infliximabe (Remicade),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Infliximabe (Remicade) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Infliximabe (Remicade) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Infliximabe (Remicade) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Infliximabe (Remicade).
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.
Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento Remicade
(Infliximabe). Autora que é portadora de colite (CID K51.3). Cláusula de
exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça. Dano moral configurado.
Dever de indenizar caracterizado. Valor ora arbitrado em R$ 8.000,00.
Sucumbência de responsabilidade da Ré, que arcará com o pagamento das custas,
despesas processuais e verba honorária arbitrada em 20% sobre o valor da
condenação. Recurso da Ré não provido e provido o recurso da Autora.
(TJSP; Apelação Cível
1002058-80.2019.8.26.0296; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Jaguariúna - 1ª Vara; Data do Julgamento:
17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização por
danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada
pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Remicade 100mg
(Infliximabe), nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo.
Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no
fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final.
Entendimento inclusive já sumulado por este E. TJSP (Súmula nº 102). Multa
diária corretamente arbitrada. Recurso não provido, com observação.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2281199-65.2019.8.26.0000; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jaguariúna - 1ª Vara; Data do
Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. Autor portador de psoríase
grave. Negativa do tratamento com o medicamento infliximabe (remicade)
considerada abusiva em ação anterior. Pretensão de condenação da ré ao
pagamento de indenização por danos morais. Relatório médico que não indica o
agravamento do estado de saúde do autor em razão da recusa da ré. Autor que é
portador da doença há mais de sete anos. Dano moral não caracterizado. Mero
aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes do STJ. Sentença
mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.
(TJSP; Apelação Cível
1003162-47.2019.8.26.0704; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 3ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 06/12/2019; Data de Registro: 06/12/2019)
PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com artrite reumatoide e
espondilite anquiliosante. Negativa de cobertura a tratamento com os
medicamentos Infliximabe (Remicade) e Banadryl. Alegação de que não consta no
rol da ANS. Abusividade. Expressa prescrição médica. Patologia que possui
cobertura contratual. Súmula 102, TJSP. Precedentes. Rol da ANS que é
exemplificativo. Descredenciamento. Possibilidade desde que cumpridos os requisitos
do artigo 17 da Lei nº 9.656/98. Ausência de comunicação da substituição por
prestadores equivalentes, com 30 dias de antecedência. Obrigação da ré de dar
continuidade ao tratamento da autora nos hospitais originalmente credenciados,
quais sejam, Hospital Santa Paula e Hospital 9 de Julho. Danos morais.
Ocorrência. Ré que postergou diversas vezes o fornecimento da medicação para
continuidade do tratamento da autora. Conduta que ultrapassou mero dissabor.
Quantum fixado em R$15.000,00. Sentença reformada para determinar que a ré
custeie o tratamento da autora nos hospitais Santa Paula e 9 de Julho,
respeitados os limites quantitativos previstos na apólice, bem como para
condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$15.000,00. Honorários
advocatícios devidos pela ré fixados em 20% do valor da condenação. Recurso da
ré não provido e recurso da autora provido.
(TJSP; Apelação Cível
1000108-18.2019.8.26.0011; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador:
5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 04/09/2019; Data de Registro: 05/09/2019)
Plano de assistência médico-hospitalar. Apelado portador de
sarcoidose. Prescrição da droga 'Infliximabe' ('Remicade') pelo médico
responsável pelo tratamento após o insucesso de outro terapêutico. Doença que
atingiu o apelado tem ampla cobertura. Alegação da apelante de que se trata de
fármaco 'off label'. Irrelevância. Remédio à disposição no mercado, com
registro válido na Anvisa. Médico responsável pelo tratamento é quem indica o
adequado ao paciente. Apelante se predispôs a 'cuidar de vidas', logo, deve
proporcionar o necessário para que o paciente vá em busca da cura ou da
amenização da adversidade na higidez. Rol da ANS é meramente exemplificativo, e
não 'numerus clausus'. Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que
aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor, não podendo o
paciente ficar à mercê da lentidão administrativa. Danos morais. Inocorrência.
Interpretação diversa de disposições contratuais não origina suporte para a
verba reparatória pretendida. Suscetibilidade exacerbada não proporciona
embasamento para a indenização, não obstante a relação de consumo existente.
Apelo provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1000062-91.2018.8.26.0228; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 28/08/2019; Data de Registro: 28/08/2019)
em>PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE
DETERMINOU À OPERADORA QUE AUTORIZASSE O TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA,
NOS TERMOS DA INDICAÇÃO MÉDICA, NO PRAZO DE 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA
DE R$ 2.000,00 PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO - PACIENTE ACOMETIDA DE
RETOCOLITE ULCERATIVA CID 10 – K51 - NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO
MEDIANTE INFUSÃO, A CADA OITO SEMANAS, DE 300MG DE REMICADE (INFLIXIMAB), TUDO
COMO FORMA DE EVITAR O RETORNO DOS SINTOMAS DA DOENÇA - AUSÊNCIA DE
JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A ALEGAÇÃO GENÉRICA DE EXIGUIDADE DO PRAZO
CONCEDIDO NA ORIGEM - PRECEDENTE – MULTA DIÁRIA QUE DEVE SER LIMITADA A R$
40.000,00 – AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2090513-19.2019.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 10ª. Vara Cível;
Data do Julgamento: 24/06/2019; Data de Registro: 24/06/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde
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