Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Pazopanibe (Votrient), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pazopanibe (Votrient) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Pazopanibe (Votrient), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pazopanibe
(Votrient)?
O medicamento Pazopanibe
(Votrient) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pazopanibe (Votrient) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pazopanibe (Votrient)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pazopanibe
(Votrient)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Pazopanibe (Votrient):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Pazopanibe (Votrient) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pazopanibe (Votrient): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pazopanibe
(Votrient).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pazopanibe
(Votrient)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pazopanibe (Votrient), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Pazopanibe (Votrient) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pazopanibe (Votrient),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Pazopanibe (Votrient) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Pazopanibe (Votrient) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pazopanibe (Votrient) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Pazopanibe (Votrient).
PLANO DE SAÚDE – Cominatória – Sentença de procedência, para,
confirmando a tutela de urgência, determinar à operadora de plano de saúde ré,
que autorize e custeie o fornecimento à coautora MARIA CECÍLIA do fármaco
Pazopanibe (Votrient) 800mg/dia – Negativa administrativa de fornecimento do
fármaco fundada no seu caráter off label que não se sustenta – Precedentes –
Infringência, ademais, à Súmulas nº 95 da Corte – Decisum mantido – Apelo não
provido, com observação
(TJSP; Apelação Cível
1009798-04.2018.8.26.0562; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Santos - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento:
12/12/2019; Data de Registro: 12/12/2019)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer –
Sentença de procedência – Apelação da ré – Negativa de cobertura do medicamento
"Pazopanibe" (Votriente) – Alegação de uso off label, considerado
tratamento experimental – Tratamento indicado por possuir a técnica mais
atualizada – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente –
Limitação abusiva – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça –
Dever de custeio do tratamento prescrito pelo médico – Sentença mantida.
Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Apelação Cível
1009578-10.2018.8.26.0011; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 17/06/2019; Data de Registro: 17/06/2019)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Autora
portadora de tumor desmóide na perna esquerda – Tratamentos cirúrgicos
anteriores que não tiveram sucesso – Indicação médica para utilização do
medicamento Pazopanib – Votrient – Recusa fundada na ausência de cobertura
contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol da ANS – Recusa
indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa
indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula 102 deste E.
Tribunal – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1002952-65.2019.8.26.0002; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 11ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 22/05/2019; Data de Registro: 22/05/2019)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIALETICIDADE. Ocorrência. Razões
recursais que impugnam especificamente os fundamentos do decisum vergastado.
CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Desnecessidade de produção de outras
provas. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Diagnóstico de neoplasia rara.
Recomendação de tratamento com Pazopanibe (Votrient). Recusa de cobertura sob o
argumento de que se trata de uso off label. Descabimento. Medicação aprovada
pela ANVISA. Casuística que não se subsume à tese firmada pelo C. STJ sob o
rito dos recursos repetitivos. Abusividade caracterizada. COBERTURA DE DESPESAS
HOSPITALARES. Tratamento realizado em hospital da rede credenciada da Central
Nacional Unimed, que se trata do mesmo grupo econômico da Unimed BH. Relação
consumerista. Internação eletiva e demais serviços utilizados que estão
previstos dentre os serviços a serem prestados, com exceção dos honorários
médicos. Sentença mantida. HONORÁRIOS RECURSAIS. Cabimento. RECURSOS
DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1090787-93.2016.8.26.0100; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/05/2019; Data de Registro: 08/05/2019)
Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico do autor. Sentença de
procedência Autor é portador de Tumor Estromal Gastrointestinal - Neoplasia
Maligna do Intestino Delgado. Indicação médica de tratamento de quimioterapia
com o medicamento "Pazopanib (Votrient)". Relação de consumo
caracterizada. Aplicação da Súmula 608 do C. STJ. Negativa abusiva da ré.
Tratamento prescrito por médico especialista o qual acompanha o tratamento do
paciente. Interpretação das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça.
Objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a
obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos
possíveis, a saúde do paciente. Sentença mantida. Honorários recursais.
Aplicação do artigo 85, §11, do CPC/2015 vigente à época da publicação da
sentença. Majoração da verba honorária como forma de remunerar o patrono do
recorrido pelo trabalho adicional desempenhado em sede recursal. Verificação
dos limites estipulados na lei, no cômputo geral, os honorários advocatícios
definitivos devem ser fixados em 20% do valor atualizado da causa. Consideração
do valor devido pelo trabalho extraordinário efetuado em sede recursal. Recurso
não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1008119-45.2017.8.26.0451; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/12/2018; Data de Registro: 07/12/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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