Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Cetuximabe (Erbitux), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Cetuximabe (Erbitux) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Cetuximabe (Erbitux), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Cetuximabe
(Erbitux)?
O medicamento Cetuximabe
(Erbitux) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Cetuximabe (Erbitux) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Cetuximabe (Erbitux) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cetuximabe
(Erbitux)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Cetuximabe (Erbitux):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Cetuximabe (Erbitux) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Cetuximabe (Erbitux): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Cetuximabe
(Erbitux).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Cetuximabe
(Erbitux)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Cetuximabe (Erbitux), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Cetuximabe (Erbitux) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Cetuximabe (Erbitux), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Cetuximabe (Erbitux) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de fornecimento
do medicamento Cetuximabe (Erbitux) costuma gerar uma indenização de cerca de
10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Cetuximabe (Erbitux) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Cetuximabe (Erbitux).
PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Autor diagnosticado com
"adenocarcinoma retossigmoide metastático" – Necessidade de
submeter-se a tratamento com Vemurafenib, Cobimetinibe e Cetuximab – Recusa da
ré a fornecer os medicamentos sob o argumento de não constarem no rol da ANS –
Abusividade – Indicação de tratamento que cabe somente ao médico – Violação da
boa-fé objetiva e da função social do contrato – Inteligência das Súmulas 95 e
102/TJSP – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1006633-06.2020.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador:
1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)
PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Autor portador
de"adenocarcinoma retossigmoide metastático" – Demonstrada a
necessidade de tratamento, em caráter emergencial, com os medicamentos
"Vemurafenibe", "Cobimetinib" e "Cetuximab" –
Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não fornecimento,
desde já, dos medicamentos prescritos – Cobertura recusada sob o argumento de
que os referidos medicamentos seriam "off label" – Descabimento –
Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a
recorrente requerer o reembolso dos custos do tratamento, caso se verifique não
ter o agravado direito à cobertura – Decisão mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2036357-47.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy;
Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)
APELAÇÃO - ARGUIÇÃO DE IRREGULARIDADE FORMAL, POR TER A
APELANTE REPRODUZIDO A CONTESTAÇÃO - DESCABIMENTO - IMPUGNAÇÃO EXPRESSA DOS
CAPÍTULOS DA SENTENÇA QUE DETERMINARAM O FORNECIMENTO DO FÁRMACO E QUE CONDENOU
A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS - PREENCHIMENTO DO REQUISITO
DO INCISO II DO ART. 1.010 DO CPC - PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE QUE SOFRE DE TUMOR DE NASOFARINGE METATÁSTICO PARA OSSOS, FÍGADO"
(CID 10) - PROGRESSÃO DA DOENÇA APESAR DO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO -
PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO CETUXIMABE - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO
DE QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO EXPERIMENTAL – ABUSIVIDADE –
INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE
DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O
MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE -
VALOR DA INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS REDUZIDO PARA R$ 10.000,00 – RECURSO
PROVIDO EM PARTE.
(TJSP; Apelação Cível
1010587-31.2017.8.26.0564; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 8ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 27/05/2019; Data de Registro: 27/05/2019)
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com
indenização por dano moral. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde
quanto à disponibilização de tratamento quimioterápico ("medicamento
Cetuximab"). Procedência decretada. Inconformismo da ré. Sentença mantida
por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Alegação recursal de
regularidade da recusa de cobertura. Descabimento. Reserva-se à conduta médica
a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato
de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva
do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de
utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS,
não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não
são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos.
Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do
objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e
à vida do paciente. Recusa abusiva. 2. Indenização por dano moral. Alegação
recursal objetiva seu afastamento. Rejeição. Orientação jurisprudencial
pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida
de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes.
Igualmente repelido pedido subsidiário de redução do valor indenitário, uma vez
quantia arbitrada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), proporcional ao dano
sofrido. 3. Recurso de apelação da ré Amil desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1067417-51.2017.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 6ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 11/09/2018; Data de Registro: 11/09/2018)
em>Plano de Saúde. Configuração da relação de consumo.
Negativa do fornecimento do medicamento "Cetuximab"(Erbitux)para
tratamento de carcinoma epidermoide de padrão basalóide. Necessidade
comprovada. Parecer médico suficiente. Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor art 51, § 1°, incisos II e II. Decisão mantida. Recurso
desprovido
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2125109-97.2017.8.26.0000; Relator (a): Araldo Telles; Órgão
Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/10/2017; Data de Registro: 03/10/2017)
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER. TRATAMENTO
QUIMIOTERÁPICO (CETUXIMAB). RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO
NÃO PROVIDO. 1-Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de
plano de saúde ao custeio do tratamento indicado na inicial, além de
indenização por danos morais. 2-O caso concreto recomenda a aplicação do
medicamento. Existindo expressa previsão legal e/ou contratual para cobertura
de tratamento contra câncer (quimioterapia), não se justifica a recusa do plano
ao fornecimento do medicamento, ainda que sob argumento de tratar-se de produto
experimental. 3-Conduta abusiva que inviabiliza a própria função social do
contrato e a proteção da saúde do consumidor. 4-Incidência das Súmulas n. 95 e
n. 102, ambas do TJSP. Precedentes. 5-A recusa injustificada ao tratamento
médico, passível de cobertura contratual, violou de modo inequívoco direito
fundamental do autor. Indenização devida. 6-O valor da indenização tem por
finalidade impor o fator desestimulante ou sancionatório para a ausência de
prudência da ré, que deu causa a situação ocorrida com o autor, sendo cabível a
manutenção do valor de R$ 5.000,00, aplicados no caso os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade 7-Apelação da ré não provida.
(TJSP; Apelação Cível
1025331-65.2017.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 29/08/2017; Data de Registro: 29/08/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário