Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Carfilzomibe (Kyprolis), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Carfilzomibe (Kyprolis), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Carfilzomibe
(Kyprolis)?
O medicamento Carfilzomibe
(Kyprolis) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) estiver registrado
na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Carfilzomibe (Kyprolis)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Carfilzomibe
(Kyprolis)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Carfilzomibe (Kyprolis):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Carfilzomibe (Kyprolis): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Carfilzomibe
(Kyprolis).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Carfilzomibe
(Kyprolis)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Carfilzomibe (Kyprolis),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Carfilzomibe (Kyprolis),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Carfilzomibe (Kyprolis) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Carfilzomibe (Kyprolis).
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Reexame da
matéria sob a ótica da tese vinculante de que "As operadoras de plano de
saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela
ANVISA" (cf. REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP). Beneficiário portador de
câncer. Negativa de fornecimento dos medicamentos "Remivlid" e
"Kyprolis" (princípios ativos, "Lenalidomida" e
"Carfilzomibe", respectivamente). Dever de fornecimento. Termo
inicial. Registro na ANVISA, segundo aludida tese vinculante, ocorrido ao longo
da ação. Recurso parcialmente provido.
(TJSP; Apelação Cível
1058161-55.2015.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 20/07/2020; Data de Registro: 20/07/2020)
"EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Oposição em face de acórdão que
reapreciou o tema controverso, dando provimento integral ao recurso de apelação
interposto pela ré. Suscitadas omissões e contradição no acórdão. O
pronunciamento judicial impugnado não necessita de aclaramento, uma vez não
caracterizada omissão. Via inapropriada para atendimento de insatisfação ou
para fins de prequestionamento. Contradição, no entanto, verificada. Acórdão
embargado que reapreciou a questão controversa à luz do que fora decidido no
julgamento dos Recursos Especiais 1712163/SP e 1726563/SP, firmada a seguinte
tese: 'As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer
medicamento não registrado pela ANVISA'. Pesquisa realizada no endereço eletrônico
do site da ANVISA voltado ao registro de medicamentos que não encontrara
resultados. Comprovação, pelo embargante, de que a busca realizada foi
equivocada, evidenciado que um dos medicamentos para o qual o autor postula
cobertura (Kyprolis) possui registro nacional. Efeito modificativo dos
embargos. Recurso da ré parcialmente provido, para afastar a necessidade de
cobertura do medicamento 'Pomalyst', que não possui registro nacional.
Cobertura do medicamento de nome 'Kyprolis' (princípio ativo carfilzomibe)
devida a partir do registro na ANVISA. Pedido autoral parcialmente procedente.
Sucumbência, consequentemente, recíproca. Modificação do acórdão anterior, que
havia dado provimento integral ao apelo da ré, para dar provimento parcial à
apelação da ré, ora embargada. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS, COM EFEITO
MODIFICATIVO."(v.33075).
(TJSP; Embargos de
Declaração Cível 1019859-54.2015.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 10ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 22/04/2020; Data de Registro: 22/04/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE MIELOMA MÚLTIPLO
(CID-10: C 90-0) - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO "CARFILZOMIBE
(KYPROLIS)" - RECUSA INJUSTIFICADA, SOB O FUNDAMENTO DE QUE HÁ EXCLUSÃO
CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE –
INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § 1º, II, DO CDC – A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA
DAR COBERTURA À DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO, AÍ INCLUÍDO O
MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP, SÚMULA 102 - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1001081-45.2016.8.26.0506; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 6ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 29/11/2019; Data de Registro: 29/11/2019)
Apelação Cível. Plano de saúde – Ação ordinária – Sentença
que julgou procedente a ação – Apelação da ré – Não aplicação do Código de
Defesa do Consumidor, por ser a ré entidade de autogestão – Súmula nº 608 do
Egrégio Superior Tribunal de Justiça – Negativa de cobertura dos medicamentos
"Darzalex" (Daratumumabe) e "Kyprolis" (Carfilzomibe) –
Alegação de uso off label, considerado tratamento experimental – Descabimento –
Medicamentos registrados na ANVISA com indicação específica para a moléstia que
acomete a autora – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada –
Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação
abusiva – Súmulas nº 95 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Dever de custeio
do tratamento – Recusa injustificada a usuário de plano de saúde – Julgamento
de procedência mantido – Litigância de má-fé da ré não caracterizada – Recurso
desprovido. Nega-se provimento ao recurso de apelação.
(TJSP; Apelação Cível 1136741-65.2016.8.26.0100;
Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado;
Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/04/2019; Data de
Registro: 10/04/2019)
PLANO DE SAÚDE – Autora portadora de mieloma múltiplo, a quem
foi prescrito tratamento com o medicamento carfilzomibe (nome comercial
Kyprolis) – Negativa de cobertura – Licitude – Fármaco importado e sem registro
na ANVISA quando da sua indicação - Aplicação de entendimento firmado pelo C.
Superior Tribunal de Justiça por meio dos Recursos Especiais nºs 1.726.563/SP e
1.712.163/SP (tema 990) – Aprovação do registro somente após a propositura da
ação e falecimento da autora – Ação improcedente – Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1007526-07.2014.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 30ª Vara Cível; Data do Julgamento:
05/04/2019; Data de Registro: 05/04/2019)
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO –
Autora portadora de mieloma múltiplo, neoplasia maligna que atinge células da
medula óssea – Progressão da doença – Indicação médica para tratamento com a
medicação quimioterápica "Carfilzomib" (Kyprolis) - Recusa de
cobertura da ré sob a justificativa de que o medicamento não consta do rol de
procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida - Existência de expressa
indicação médica - Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é
meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica
para operadoras de plano de saúde – Utilização dos medicamentos que não pode
ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe
exclusivamente ao médico – Medicação prescrita que corresponde ao próprio
tratamento da enfermidade que acomete a autora - Negativa ao custeio que
equivale a não prestação do serviço contratado – Afronta ao artigo 51, IV,
parágrafo 1º, II e III do CDC - Aplicação da Súmula nº 95 e 102 do E. Tribunal
de Justiça - Descredenciamento da clínica onde a autora fazia o tratamento
radioterápico – Negativa de cobertura de radioterapia em razão do
descredenciamento - Possibilidade de descredenciamento, desde que atendidas as
exigências constantes no artigo 17 da Lei nº 9.656/98 – Ausência de comprovação
de comunicação do descredenciamento ao consumidor e à ANS com antecedência
mínima de trinta dias exigida em lei – Ré que tinha o dever de informação, o
que torna de rigor sua condenação em custear o tratamento na clínica
descredenciada - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO
DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1008508-79.2017.8.26.0564; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 5ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 27/02/2018; Data de Registro: 01/03/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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