Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pembrolizumabe
(Keytruda)?
O medicamento Pembrolizumabe
(Keytruda) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pembrolizumabe
(Keytruda)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Pembrolizumabe (Keytruda):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pembrolizumabe (Keytruda): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pembrolizumabe
(Keytruda).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pembrolizumabe
(Keytruda)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) pela operadora do plano de saúde.
Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Pembrolizumabe (Keytruda).
Apelação. Plano de Saúde. Ação de cobrança. Pleito de
reembolso de valores dispendidos com medicamento quimioterápico. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Medicamentos adquiridos e pagos
pelo beneficiário do plano de saúde. Ilegitimidade ativa afastada. Autor
diagnosticado com adenocarcinoma de transição esôfago gástrica. Prescrição de
tratamento quimioterápico com os medicamentos Ramucirumab (Cyramza) e
Pembrolizumabe (Keytruda). Negativa de reembolso fundada na alegação de que os
medicamentos são importados e não registrados na ANVISA. Recurso especial
interposto pela ré. Aplicação da tese firmada pelo C. STJ sob a sistemática dos
recursos repetitivos. Tese 990. Juízo de retratação exercido para aplicar a
tese ao caso sub judice. Art. 1040, II, CPC. Remédios não registrados na Anvisa
ao tempo da prescrição no caso concreto. Obrigatoriedade de custeio somente a
partir da data do registro. Sentença reformada. Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível
1053915-79.2016.8.26.0100; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho;
Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 23/05/2020; Data de Registro: 23/05/2020)
Apelação cível. Plano de saúde. Ação que visa a cobertura de
medicamento importado (Pembrolizumabe-Keytruda), prescrito à autora, portador
de câncer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Acórdão anterior que
havia mantido a condenação. Determinação de reexame nos termos do art. 1.030,
inciso II, do CPC. Tema Repetitivo consolidado no STJ (Tema 990), no sentido de
que "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer
medicamento não registrado pela ANVISA", ao qual se vincula este Tribunal.
Caso concreto. Ausência do registro por ocasião da propositura da ação, sendo o
medicamento posteriormente aprovado pela ANVISA. Posterior registro que
caracteriza fato superveniente a tornar a negativa injustificada no curso do
processo. Fornecimento devido, contudo somente a partir do efetivo registro
pela ANVISA. Precedentes do E. STJ e desta C. Corte. Negativa de cobertura.
Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica, não pode prevalecer negativa
de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos, ainda que de natureza
experimental ou não previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmulas nºs 95 e
102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa
do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº
100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de
Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.
Caveat venditor. Recurso parcialmente provido para declarar a ação procedente
em parte e reconhecer a obrigatoriedade de custeio do medicamento, pela ré,
após o seu efetivo registro pela ANVISA, até alta médica.
(TJSP; Apelação Cível
1024738-76.2015.8.26.0562; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
14/05/2020; Data de Registro: 14/05/2020)
PLANO DE SAÚDE – Tratamento de tumor neuroendrócrino, com
metástases ovarianas e hepáticas – Custeio do medicamento Keytruda
(Pembrolizumab, 2mg/kg) e exame PDL-1, necessários ao tratamento da paciente -
Restrição contratual que não merece prevalecer – Cancelamento da Súmula 469, do
STJ – Aplicabilidade da Súmula 608, do STJ, que afasta a incidência do Código
de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidade de autogestão
- Existência de cláusula contratual que prevê a cobertura da doença –
Necessidade de utilização da droga no tratamento quimioterápico indicado -
Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para
sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência
das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal – Ofensa aos princípios da boa-fé
objetiva e equilíbrio contratual – Medicamento que possui registro na ANVISA -
Procedência mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1065336-61.2019.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 7ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/03/2020; Data de Registro: 05/03/2020)
Agravo de instrumento. Obrigação de fazer c.c indenização por
danos morais. Plano de saúde. Decisão agravada que concedeu a tutela antecipada
pleiteada, para determinar que a Ré forneça o medicamento Pembrolizumab 200 mg
(Keytruda), nos termos recomendados pelo profissional médico. Inconformismo. Não
acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Relevância no
fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final.
Entendimento inclusive já sumulado por este E. TJSP (Súmulas nº 95 e 102).
Multa diária corretamente arbitrada. Recurso não provido, com observação.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2020888-58.2020.8.26.0000; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 27/02/2020; Data de Registro: 27/02/2020)
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer - Paciente
portador de melanoma com metástase em linfonodo axilar esquerdo e pulmão -
Solicitação médica para cobertura de tratamento com o medicamento Pembrolizumab
(Keytruda), combinado ao medicamento Ipilimumab – Recusa fundada na ausência de
cobertura contratual, uma vez que o medicamento tem caráter experimental e não
integra o rol da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa
do Consumidor – Expressa indicação médica para uso do medicamento –
Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1086900-33.2018.8.26.0100; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 13/02/2020; Data de Registro: 13/02/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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