Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Pertuzumabe (Perjeta), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Pertuzumabe (Perjeta) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Pertuzumabe (Perjeta), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Pertuzumabe
(Perjeta)?
O medicamento Pertuzumabe
(Perjeta) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Pertuzumabe (Perjeta) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Pertuzumabe (Perjeta)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Pertuzumabe
(Perjeta)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Pertuzumabe (Perjeta):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Pertuzumabe (Perjeta) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Pertuzumabe (Perjeta): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Pertuzumabe
(Perjeta).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Pertuzumabe
(Perjeta)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Pertuzumabe (Perjeta), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Pertuzumabe (Perjeta) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Pertuzumabe (Perjeta),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Pertuzumabe (Perjeta) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Pertuzumabe (Perjeta) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Pertuzumabe (Perjeta) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Pertuzumabe (Perjeta).
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC
(Trastuzumab) e Perjeta (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de
que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS.
Descabimento. Aprovação dos fármacos pela ANVISA. Existência de expressa
indicação médica. Inteligência da Súmula 95 do E. TJSP. Abusividade
caracterizada. DANO MORAL. Ocorrência. A grave doença já traz em si uma carga
negativa ao paciente dela acometido. Majorar essa dor com a angústia da
negativa dos medicamentos adequados ao tratamento, colocando em risco o
beneficiário, é negar o objeto social da empresa criada com o escopo de dar
atendimento à saúde dos contratados. Quantum indenizatório fixado na origem de
acordo com os parâmetros adotados por esta C. Câmara. SUCUMBÊNCIA. Majoração
dos honorários advocatícios segundo as disposições do art. 85, §11, do
CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1012275-91.2019.8.26.0003; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2ª
Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 6ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 13/02/2020; Data de Registro: 13/02/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer. Decisão que deferiu tutela provisória de urgência para compelir a
operadora ré a fornecer os medicamentos Pertuzumabe (Perjeta) e Trastuzumabe
(Herceptin), prescritos no contexto de tratamento quimioterápico. Alegação de
utilização off- label que não prospera no caso concreto. Medicamento
regularmente empregado como terapêutica para combater neoplasias malignas.
Incumbe tão somente ao médico e à paciente estabelecerem o tratamento mais
apropriado à enfermidade. Inteligência das Súmulas n.º 95 e n.º 102 deste
Egrégio Tribunal. Inviabilidade de estabelecimento diretamente em segunda
instância de multa diária para caso de descumprimento da obrigação. Decisão mantida.
Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2206948-76.2019.8.26.0000; Relator (a): José Eduardo Marcondes
Machado; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X -
Ipiranga - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/12/2019; Data de Registro:
03/12/2019)
Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos
materiais e morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada, portadora
de câncer de mama, que já se submetera a tratamento cirúrgico, além de
quimioterápico, com cobertura integral por parte da apelante. Após recidiva,
fora indicado o medicamento 'Pertuzumab' – 'Perjeta'. Admissibilidade. Relação
de consumo presente. Medicamento registrado pela Anvisa. Apelante se predispôs
a 'cuidar de vidas', portanto, deve colocar à disposição da paciente o
necessário em busca da cura ou para amenizar a adversidade na higidez. Prótese
indicada se apresenta adequada, pois nada fora oferecido em similar nacional
abrangendo a mesma qualidade e outros itens técnicos. Maior benefício clínico
em prol da paciente deve prevalecer. Danos morais não configurados.
Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para tanto, não
obstante a relação de consumo presente. Apelo provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível
1008261-06.2015.8.26.0100; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 14/02/2019; Data de Registro: 14/02/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Ação de obrigação de
fazer promovida por consumidora, acometida de carcinoma mamário, já em
metástase. Decisão agravada que bem deferiu a tutela de urgência para fornecer
o medicamento Perjeta (Pertuzumab 420mg). Manutenção da multa, necessária para
cumprir a ordem judicial. Entendimento das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal.
Decisão agravada mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2211415-35.2018.8.26.0000; Relator (a): Nilton Santos Oliveira; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 10ª. Vara Cível;
Data do Julgamento: 06/12/2018; Data de Registro: 06/12/2018)
PLANO DE SAÚDE – Negativa de fornecimento do medicamento
"Perjeta – Pertuzumabe", necessário para o tratamento de câncer de
mama - Alegação de que o medicamento configura tratamento experimental para o
tipo de doença que acomete a recorrida ("off-label") - Proteção da
vida e da saúde da segurada - Negativa abusiva - Existência de indicação
expressa e fundamentada do médico assistente - Aplicação das Súmula nº 95 e 102
do TJSP - Precedentes jurisprudenciais – Danos morais configurados - Sentença
mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1056186-27.2017.8.26.0100; Relator (a): Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 06/08/2018; Data de Registro: 06/08/2018)
Apelação Cível – Plano de Saúde – Tratamento de carcinoma
ductal invasivo – Correta a determinação de compelir a operadora de plano de
saúde a custear o tratamento médico da autora com as drogas
Pertuzumabe-Perjeta, Trastuzumabe, Docetaxel, Epirrubicina e Ciclofosfamida –
Abusiva glosa da seguradora em custear os medicamentos, sob a alegação de serem
experimentais – Dever da ré de custear as drogas prescritas pelo médico
especialista que assiste a paciente – Tratamento que se mostra indispensável
para garantir o prolongamento ou mesmo as chances de vida da paciente –
Aplicação das regras do CDC – Predominância do direito à vida sobre cláusulas
contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato – Danos
morais – Não ocorrência. Recurso da requerida parcialmente provido. Recurso da
autora prejudicado.
(TJSP; Apelação Cível
1011747-72.2015.8.26.0011; Relator (a): José Roberto Furquim Cabella; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 29/09/2016; Data de Registro: 29/09/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas
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