Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Belimumabe (Benlysta), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Belimumabe (Benlysta) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Belimumabe (Benlysta), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Belimumabe (Benlysta)?
O medicamento Belimumabe
(Benlysta) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas
pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Belimumabe (Benlysta) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Belimumabe (Benlysta)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Belimumabe (Benlysta)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Belimumabe (Benlysta):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Belimumabe (Benlysta) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Belimumabe (Benlysta): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Belimumabe
(Benlysta).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Belimumabe (Benlysta)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Belimumabe (Benlysta), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Belimumabe (Benlysta) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Belimumabe (Benlysta),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Belimumabe (Benlysta) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Belimumabe (Benlysta) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Belimumabe (Benlysta) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Belimumabe (Benlysta).
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
Procedência – Custeio de tratamento de Lupus Eritematoso Sistêmico - Prescrição
por médico de uso do medicamento BENLYSTA, negada pelo plano de saúde sob a
justificativa de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS - Recusa inadmissível - Cobertura devida - Escolha do
tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora - Aplicação das
súmulas nº 469 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça - Abusividade caracterizada
- Obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento -
Sentença mantida - Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1027303-71.2019.8.26.0562; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Santos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento:
29/06/2020; Data de Registro: 29/06/2020)
VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento (custeio, pela ré, de tratamento da autora
mediante o fornecimento do medicamento Benlysta) - Presença dos requisitos
constantes do artigo 300 do CPC a autorizar a antecipação da tutela pleiteada –
Necessidade e urgência demonstradas – Autora portadora de lúpos eritematoso
sistêmico, sem sucesso nas terapêuticas anteriores – Medicamento registrado
perante a ANVISA - Insurgência quanto valor da multa diária e ao prazo fixados
para cumprimento da obrigação – Descabimento - Astreinte bem fixada que não se
mostra exorbitante, adequada aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade
- Ampliação de prazo para cumprimento – Desnecessidade - Dificuldades no
cumprimento não verificadas, máxime por se tratar de atividade burocrática –
Decisão mantida – Recurso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2288332-61.2019.8.26.0000; Relator (a): Salles Rossi; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 3ª. Vara Cível; Data
do Julgamento: 26/02/2020; Data de Registro: 26/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA O FORNECIMENTO IMEDIATO DO
MEDICAMENTO BENLYSTA À AUTORA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00 – VALOR
DA MULTA DIÁRIA FIXADA QUE SE REVELA ADEQUADA À REALIDADE DOS AUTOS E ATENDE AO
ESCOPO COERCITIVO DA MULTA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA
RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2007837-77.2020.8.26.0000; Relator (a): Erickson Gavazza Marques;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Itapecerica da Serra - 2ª
Vara; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 11/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA CONTRA A
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA O
MEDICAMENTO BELIMUMABE (BENLYSTA) NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO - AUSÊNCIA DOS ELEMENTOS CONTIDOS NO DISPOSTO NO ARTIGO
300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2100344-91.2019.8.26.0000; Relator (a): Erickson Gavazza Marques;
Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 7ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 17/07/2019; Data de Registro: 22/07/2019)
Plano de saúde. Tutela de urgência. Art. 300, CPC.
Probabilidade do direito e perigo de dano configurados. Tutela antecipada
deferida para determinar à ré que forneça a medicação necessária (BENLYSTA -
BELIMUMABE) ao tratamento prescrito pelo médico responsável à autora, acometida
com Lúpus Eritematoso Sistêmico. Recusa da ré ao custeio sob a alegação de que
o mediamento não consta do rol da ANS. Inadmissibilidade. Abusividade da
negativa de custeio de procedimento expressamente prescrito pelo médico
responsável, para tratamento de doença sujeita à cobertura contratual.
Aplicação da Súmula 102 deste TJSP. Recurso Improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2087418-78.2019.8.26.0000; Relator (a): Maia da Cunha; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 10ª
Vara Civel; Data do Julgamento: 09/05/2019; Data de Registro: 13/05/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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