Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Dimetil Fumarato, pois todo medicamento devidamente prescrito
pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo
plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a
negativa do medicamento Dimetil Fumarato é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Dimetil Fumarato, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Dimetil Fumarato?
O medicamento Dimetil Fumarato
deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser
obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Dimetil Fumarato estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Dimetil Fumarato seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Dimetil Fumarato?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Dimetil Fumarato:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Dimetil Fumarato é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Dimetil Fumarato: Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Dimetil
Fumarato.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Dimetil Fumarato?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Dimetil Fumarato, sob pena
de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Dimetil Fumarato Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Dimetil Fumarato, gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Dimetil Fumarato pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Dimetil Fumarato costuma gerar uma indenização de
cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Dimetil Fumarato ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Dimetil Fumarato.
APELAÇÃO – Ação de Obrigação de Fazer – Pretensão de compelir
as rés ao custeio integral de tratamento diário com o medicamento Dimetil
Fumarato – Sentença de procedência para determinar que as rés forneçam à
autora, portadora de esclerose múltipla, o medicamento pleiteado, por meio de
reembolso, na proporção de 50% cada ré, dos valores gastos pela autora para
aquisição do fármaco – Inconformismo, sob alegação de que não pode ser
compelida a custear o medicamento postulado pela autora, em razão da ausência de
previsão contratual e por se tratar de fármaco que não está previsto no rol
editado pela ANS – Descabimento – Caso em que cabe ao médico que acompanha o
paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para
a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para
afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de
não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes –
Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1003562-89.2017.8.26.0006; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 3ª
Vara Cível; Data do Julgamento: 23/04/2019; Data de Registro: 23/04/2019)
Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Paciente
portador de esclerose múltipla - Solicitação médica para cobertura de
tratamento com o medicamento Dimetil Fumarato (Tecdifera) – Recusa fundada na
ausência de cobertura contratual, uma vez que o medicamento não integra o rol
da ANS – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor
– Expressa indicação médica para uso do medicamento – Inteligência da súmula
102 deste E. Tribunal – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1012984-30.2016.8.26.0554; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão
Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 5ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/04/2019; Data de Registro: 03/04/2019)
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. Autora portadora de
esclerose múltipla. Ação para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer
o tratamento mediante fornecimento do medicamento fecfidera ("fumarato de
dimetila"). Ação corretamente julgada procedente. Argumento de que o
procedimento prescrito ao paciente não está assegurado pelo rol da Agência
Nacional de Saúde (ANS) insuficiente a impedir a cobertura pretendida.
Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o doente a
descoberto, colocando em risco bens existenciais. No caso em tela, tratamento
recomendado à paciente é idôneo, autorizado pela ANVISA e fornecido normalmente
no mercado nacional. Irrelevância de o medicamento ser ministrado a domicílio e
não duante internação hospitalar. Negativa de cobertura que representa quebra
do equilíbrio contratual. Sentença de procedência mantida. Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível
1003756-55.2017.8.26.0082; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Boituva - 1ª Vara; Data do Julgamento:
02/07/2018; Data de Registro: 02/07/2018)
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO USO DOMICILIAR. DANOS MORAIS. Insurgência da ré
contra sentença de procedência. Fornecimento do medicamento Dimetil Fumarato
(Tecfidera) à autora. Pretensão da ré ao afastamento da condenação, sob a
alegação de se tratar de medicamento de uso domiciliar. Não acolhimento.
Havendo cobertura para tratamento da doença (Esclerose Múltipla), a negativa de
cobertura não se sustenta por colocar em risco o objeto do contrato, que é o
tratamento da segurada. Negativa abusiva perante a consumidora (art. 51, IV do
CDC). Local de utilização do medicamento não é relevante para que haja exclusão
de cobertura. Precedentes. Dano Moral. Afastamento. Mero inadimplemento
contratual, por si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Caso em que o
tratamento não era de urgência. Sucumbência recíproca das partes. Recurso
provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível 1002010-72.2017.8.26.0529;
Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito
Privado; Foro de Santana de Parnaíba - 1ª Vara Judicial; Data do Julgamento:
17/04/2018; Data de Registro: 17/04/2018)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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