Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Octreotida, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo
médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano
referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a
negativa do medicamento Octreotida é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Octreotida, e os detalhes que
aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de
saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Octreotida?
O medicamento Octreotida deve ser
fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a
custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente
cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão
tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Octreotida estiver registrado na
Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Octreotida seja prescrito
para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde
deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Octreotida?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Octreotida:
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Octreotida é necessário para aquele caso e, em se tratando de
medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados
no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou
Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Octreotida: Pode ser uma recusa
escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Octreotida.
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Octreotida?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Octreotida, sob pena de
pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Octreotida Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Octreotida, gera dano
moral in re ipsa, ou seja, um dano
presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Octreotida pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora,
essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Octreotida costuma gerar uma indenização de cerca
de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Octreotida ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Octreotida.
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA –
Autora portadora de "anemia ferropriva refratária por hemorragia
gastrointestinal por angiectasias jejunais" - Indicação médica da
medicação "Sandostatin Lar (acetato de octreotida)" para melhor
controle de anemia secundária ao sangramento gastrointestinal - Negativa da ré
ao fundamento de exclusão contratual por ser quimioterápico de uso oral e por
não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Recusa indevida –
Existência de expressa indicação médica - Irrelevância de ser medicação de uso
oral e por não constar no rol de procedimentos da ANS – Utilização do
medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde nem pelas
resoluções da ANS - Tratamentos inseridos na cobertura contratual que não podem
ser dissociados do medicamento prescrito, sob pena de tornar inócua a cláusula
que dá cobertura a determinadas doenças - Entendimento pacificado pela Súmula
nº 102 deste E. Tribunal - Apesar da inaplicabilidade do CDC aos planos de
autogestão, a prestação de serviços para preservação e recuperação da saúde
deve abranger todos os meios lícitos e disponíveis na medicina, sendo que a
mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação
ou exclusão contratual nos planos de autogestão – Inexistência do desequilíbrio
econômico do contrato, nem onerosidade excessiva – Honorários advocatícios
sucumbenciais fixados na r. sentença que devem ser mantidos - Inaplicabilidade
do § 8º do artigo 85 do CPC ao caso em discussão - Não se tratando de causa na
qual o proveito econômico é inestimável ou irrisório, ou em que o valor da
causa é muito baixo (R$ 20.000,00, no caso), tem-se que o critério da
apreciação equitativa do juiz sucumbe frente aos demais parâmetros dispostos no
art. 85, §2º do CPC, havendo, nos termos de recente julgado proferido pela
Superior Corte, verdadeira 'ordem de preferência' insculpida na norma legal
citada - Sentença mantida – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1015402-37.2019.8.26.0003; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara
de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 07/02/2020; Data de Registro: 07/02/2020)
APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Cobrança Diagnóstico de
Síndrome Carcinóide com surgimento de Acromegalia Prescrição médica para
tratamento com o medicamento "octreotida lar 30 mg" Recusa sob
alegação de se tratar de tratamento experimental Pedido de reembolso dos gastos
suportados com o tratamento Sentença de procedência Inconformismo Súmula nº 102
do TJSP e Precedentes do TJSP e STJ Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
0191844-50.2011.8.26.0100; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão
Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/02/2015; Data de Registro: 06/02/2015)
Assistência médica Plano de saúde Autor beneficiário de plano
mantido por sua empregadora portador de paraganglioma cervical com lesões
metastáticas Recidiva da doença e necessidade de realização de exame (pesquisa
de corpo inteiro com 111In-Octreotide) para a continuação do tratamento
Negativa de cobertura sob a alegação de que o procedimento não está previsto
contratualmente e não consta do rol da ANS e da Tabela AMB Procedimento que
consta e constava no referido rol da ANS Aplicação do Código de Defesa do
Consumidor e da Lei 9.656/98 Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
0027604-70.2009.8.26.0114; Relator (a): Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara
de Direito Privado; Foro de Campinas - 7ª. Vara Cível; Data do Julgamento:
24/11/2011; Data de Registro: 07/12/2011)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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