Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Icatibanto (Firazyr), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Icatibanto (Firazyr) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Icatibanto (Firazyr), e os detalhes
que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano
de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Icatibanto
(Firazyr)?
O medicamento Icatibanto
(Firazyr) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Icatibanto (Firazyr) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Icatibanto (Firazyr) seja
prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano
de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Icatibanto
(Firazyr)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Icatibanto (Firazyr):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Icatibanto (Firazyr) é necessário para aquele caso e, em se tratando
de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são
indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na
ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Icatibanto (Firazyr): Pode ser uma
recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Icatibanto
(Firazyr).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Icatibanto
(Firazyr)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Icatibanto (Firazyr), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Icatibanto (Firazyr) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Icatibanto (Firazyr), gera
dano moral in re ipsa, ou seja, um
dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem
direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Icatibanto (Firazyr) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por
hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num
recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal
– tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o
processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Icatibanto (Firazyr) costuma gerar uma indenização
de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Icatibanto (Firazyr) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Icatibanto (Firazyr).
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.
INADMISSIBILIDADE. AUTOR QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE.
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO Inadmissível negativa de fornecimento de medicamento
Icatibanto (Firazyr) 30 mg – (3 seringas), com prescrição médica, a paciente
diagnosticado com Angioedema Hereditário (CID 10 – D 84.1), sob fundamento de
que o tratamento não se encontra no rol da ANS
(TJSP; Apelação Cível
1001414-18.2019.8.26.0077; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador:
3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Birigui - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 27/10/2019; Data de Registro: 27/10/2019)
PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. Autora portadora de
angioedema hereditário. Ação para compelir a operadora de plano de saúde a
fornecer o tratamento para a doença, mediante fornecimento do medicamento
"acetato de icatibanto". Ação corretamente julgada procedente.
Argumento de que o procedimento prescrito ao paciente não está assegurado pelo
rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura
pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem
deixar o doente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. No caso em
tela, tratamento recomendado à paciente é idôneo, autorizado pela ANVISA e
fornecido normalmente no mercado nacional. Negativa de cobertura que representa
quebra do equilíbrio contratual. Sentença de procedência mantida. Recurso não
provido.
(TJSP; Apelação Cível
1045744-91.2016.8.26.0114; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 04/06/2018; Data de Registro: 04/06/2018)
PLANO DE SAÚDE – Autora portadora de angioedema hereditário -
Recusa ao fornecimento do medicamento Firazye (Icatibanto) - Alegação de ser
medicamento de uso domiciliar – Abusividade - Contrato não restringe a
cobertura da doença que acomete a paciente – Cláusulas contratuais que devem
ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) -
Escolha do tratamento a ser ministrado que não cabe à operadora de plano de
saúde, mas sim ao médico especialista – Incidência da Súmula 102, do TJSP –
Cerceamento de defesa inocorrente - Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1021521-80.2015.8.26.0576; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 1ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 21/10/2015; Data de Registro: 22/10/2015)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
CUSTEIO DE MEDICAMENTO. FIRAZYR (ICATIBANTO). Agravante portador de angiodema
hereditário. Médico do agravante recomendando o uso de remédio para o
tratamento de saúde. Medicamentos convencionais que não surtem efeitos.
Manifesto risco de dano à saúde do agravante e de consequente risco de morte do
paciente. Concessão da tutela antecipada pretendida pelo agravante. Recurso
provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2110651-46.2015.8.26.0000; Relator (a): Hamid Bdine; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 25/06/2015; Data de Registro: 01/07/2015)
Agravo de Instrumento plano de saúde indeferimento da tutela
antecipada inaudita altera parte fornecimento de medicamento FIRAZYR
(ICATIBANTO) para uso exclusivamente em caso de crise aguda de angiodema
hereditário (AEH) ausência de perigo de dano irreparável necessidade da
instauração do contraditório ausência de provas sobre a situação de
hipossuficiência da autora requisitos da Lei 1.060/50 não configurados
indeferimento que se impõe - decisão mantida Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 0108249-94.2013.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 03/07/2013; Data de Registro: 05/07/2013)
Agravo de Instrumento plano de saúde indeferimento da tutela
antecipada inaudita altera parte fornecimento de medicamento FIRAZYR (ICATIBANTO)
para uso exclusivamente em caso de crise aguda de angiodema hereditário (AEH)
ausência de perigo de dano irreparável necessidade da instauração do
contraditório decisão mantida Recurso não provido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 0101137-74.2013.8.26.0000; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 12/06/2013; Data de Registro: 14/06/2013)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde
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