Ustequinumabe (Stelara): O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Ustequinumabe (Stelara)?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Ustequinumabe (Stelara), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara) é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara), e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Ustequinumabe (Stelara)?

O medicamento Ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Ustequinumabe (Stelara) estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Ustequinumabe (Stelara) seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Ustequinumabe (Stelara)?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara):

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Ustequinumabe (Stelara) é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Ustequinumabe (Stelara): Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Ustequinumabe (Stelara).

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Ustequinumabe (Stelara)?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Ustequinumabe (Stelara), sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Ustequinumabe (Stelara) Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Ustequinumabe (Stelara), gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Ustequinumabe (Stelara) pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Ustequinumabe (Stelara) costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Ustequinumabe (Stelara) ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Ustequinumabe (Stelara).

Devolução dos autos à Turma julgadora pela E. Presidência da Seção de Direito Público deste Tribunal de Justiça, para adequação do julgado, nos termos do que foi decidido no Agravo em Recurso Especial nº 1.525.502 – SP, ou seja, para que os honorários advocatícios sejam fixados com base no art. 85, § 3º, do CPC/2015, e, em seguida, majorados, conforme art. 85, § 11, do CPC/2015. 1. Adequação que se impõe, passando o julgado a ter a seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. ARTRITE PSORIÁSICA – CID M 07.0. MEDICAMENTO. Ustequinumabe (Stelara). 1. Inaplicabilidade da tese firmada pelo STJ, em sede de Recurso Repetitivo, no RE nº 1.657.156/RJ (tese 106), julgado em 25/04/2018 e publicado no DJe em 04/05/2018. Modulação de efeitos no sentido de que os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos distribuídos após o julgamento. 2. Documentação juntada comprovando a doença que acomete o autor e a necessidade do uso da medicação para o seu tratamento. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. O fato de o autor possuir plano de saúde privado não o impede de pleitear a entrega do medicamento ao Poder Público. Inexistência de ofensa ao princípio da isonomia. Sentença de procedência mantida. Majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11º, do CPC/15. Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1057500-69.2016.8.26.0576; Relator (a): Djalma Lofrano Filho; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Foro de São José do Rio Preto - 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 12/12/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. ARTRITE PSORIÁSICA – CID M07.0. MEDICAMENTO. Ustequinumabe (Stelara). 1. Inaplicabilidade da tese firmada pelo STJ, em sede de Recurso Repetitivo, no RE nº 1.657.156/RJ (tese 106), julgado em 25/04/2018 e publicado no DJe em 04/05/2018. Modulação de efeitos no sentido de que os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos distribuídos após o julgamento. 2.Documentação juntada comprovando a doença que acomete o autor e a necessidade do uso da medicação para o seu tratamento. Dever constitucional do Estado de garantir a saúde de todos os cidadãos, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. O fato de o autor possuir plano de saúde privado não o impede de pleitear a entrega do medicamento ao Poder Público. Inexistência de ofensa ao princípio da isonomia. 3. Honorários advocatícios. Redução do valor arbitrado em primeiro grau, diante da ausência de complexidade da causa e da rapidez na tramitação do feito. Possibilidade de arbitramento por equidade, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. Fazenda do Estado que responde por inteiro pelos honorários recursais, pois decaiu da maior parte dos pedidos formulados. Sentença de procedência do pedido mantida, alterado apenas o valor da verba honorária. Recurso parcialmente provido.

Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 0014299-66.2011.8.26.0011; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/02/2014; Data de Registro: 26/02/2014)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde

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