Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Trametinibe (Mekinist), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Trametinibe (Mekinist) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Trametinibe (Mekinist), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Trametinibe
(Mekinist)?
O medicamento Trametinibe
(Mekinist) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Trametinibe (Mekinist) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Trametinibe (Mekinist)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Trametinibe
(Mekinist)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Trametinibe (Mekinist):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Trametinibe (Mekinist) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Trametinibe (Mekinist): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Trametinibe
(Mekinist).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Trametinibe
(Mekinist)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Trametinibe (Mekinist), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Trametinibe (Mekinist) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Trametinibe (Mekinist),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Trametinibe (Mekinist) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Trametinibe (Mekinist) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Trametinibe (Mekinist) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Trametinibe (Mekinist).
em>PLANO DE SAÚDE – Contrato não-adpatado à Lei 9.656/98 -
Irrelevância - Negativa de cobertura aos medicamentos Tafinlar (Drabafenib) e
Mekinist (Trametinibe) e ao exame Foundation One – Autor falecido que portava
neoplasia maligna em pulmão - Cobertura devida inclusive para uso domiciliar –
Aplicação do CDC - Abusividade – Não excluindo o contrato o tratamento da
doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e
medicamentos necessários à cura – Precedentes do STJ e aplicação das Súmulas 95
e 102 do TJSP – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1059302-07.2018.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/05/2019; Data de Registro: 09/05/2019)
Apelação. Plano de saúde. Ação de indenização por danos
materiais. Recusa de cobertura de exames associados ao diagnóstico da evolução
de tumor cancerígeno no pâncreas, realizado em instituto situado nos Estados
Unidos da América, assim como do fornecimento do medicamento
"Trametinib", nome comercial "Mekinist", reputado
medicamento importado não nacionalizado no Brasil. Alegação da ré de exclusão de
cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Omint. Provimento parcial.
Sentença reformada. 1. A despeito de aplicação de entendimento da
inconstitucionalidade do artigo 35-E da Lei Federal 9.656/98, diante do recente
pronunciamento do Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de
Inconstitucionalidade 1.931, a alegação de abusividade da disposição contratual
que exclui determinado procedimento cirúrgico do rol de cobertura deve ser
examinada à luz dos dispositivos tutelares do Código de Defesa do Consumidor,
norma de ordem pública já vigente à época da celebração do contrato. Incidência
da Súmula nº 608/STJ e da Súmula nº 100 deste E. Tribunal de Justiça. 2.
Rejeitada preliminar de falta de interesse processual da parte autora. 3. No
mérito propriamente dito, duas soluções são propostas, a depender do tipo do
tratamento quimioterápico versado. 3.1. Quanto ao medicamento importado não
nacionalizado na ANVISA, em julgamento de recurso repetitivo pelo STJ fixou-se
tese no sentido de que "É legítima a recusa da operadora de plano de saúde
em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela
ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de
afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.".
(REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
08/11/2018, DJe 26/11/2018). Aplicação do regime prescrito no artigo 1.040,
inciso III, CPC/15. Como ausente a demonstração de fato constitutivo do direito
da parte autora (artigo 373, inciso I, CPC/15), no que diz respeito à
necessária internalização do medicamento importado e sua validação de
comercialização no território nacional pela entidade reguladora do setor de
vigilância sanitária, fica rejeitada a pretensão de reembolso do valor desse
medicamento em específico. Sentença reformada neste ponto. 3.2. Quanto aos
exames associados ao contrato, descabe modificar a sentença, conservado o
julgamento de procedência do reembolso do exame mencionado, administrado via
empresa norte-americana Foundation One, assim como despesas em internamento
pontual do usuário. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais
adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não
constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano,
reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização,
constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem
servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são
necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Devem
ser cobertos os exames associados à investigação diagnóstica cuja utilidade e
essencialidade é devidamente justificada por prescrição médica e configuram
instrumento necessário ao êxito do tratamento quimioterápico. Cláusula
excludente é ilegal e abusiva. Preservação do objeto final máximo do contrato,
de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do
Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E. TJ-SP. 4. Recurso da ré Omint provido
em parte, quanto ao item 3.1.
(TJSP; Apelação Cível
1138014-79.2016.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 18/12/2018; Data de Registro: 19/12/2018)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Falecimento do autor e sucessão
processual de seus herdeiros. Ação que versa sobre o fornecimento de
medicamento, mas que também discute se procede ou não o pedido de restituição
de valores gastos com a sua aquisição, advindo daí a necessidade deste
julgamento. Recusa da operadora em fornecer o medicamento necessário
(Trametinib - MEKINIST) ao combate da doença (neoplasia) que acometeu o autor.
Abusividade. Existência de indicação médica expressa, que deve prevalecer.
Incidência das Súmulas n.º 95 e 102 deste TJSP. Precedentes deste Tribunal,
inclusive desta C. 6.º Câmara. Considerando que a operadora deveria ter arcado
com os custos do medicamento desde a sua solicitação pelo autor, é de rigor o
reembolso integral do quanto foi gasto com a sua aquisição. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1002846-18.2015.8.26.0011; Relator (a): Cristina Medina Mogioni; Órgão
Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 23/04/2018; Data de Registro: 23/04/2018)
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer.
Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Autora portadora de
câncer no cólon. Negativa do medicamento Mekinist (Trametinib). Alegação de
medicamento importado e sem registro no território brasileiro. Recusa abusiva.
Negar o fornecimento seria negar o próprio tratamento da doença, bem como,
vigência ao contrato estabelecido entre as partes. Aplicação da Súmula de nº 95
e 102 deste TJSP. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo.
Reembolso que deve ser integral, pois a cláusula contratual não define com
clareza os critérios de limitação e para apuração dos cálculos. Recurso da ré a
que se nega seguimento e apelo da autora a que se dá provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1009629-89.2016.8.26.0011; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 10/08/2017; Data de Registro: 10/08/2017)
Plano de saúde. Paciente acometido de "carcinoma de
células escamosas" e a quem prescrito o medicamento MEKINIST (TRAMETINIBE)
para tratamento quimioterápico. Negativa de cobertura, sob o argumento de que
ausente previsão contratual de medicamento importado ou de caráter experimental,
ademais também não autorizado pela ANVISA ou constante no rol da ANS.
Abusividade. Autorização, de todo modo, concedida. Dano moral configurado e bem
arbitrado. Fixação dos honorários advocatícios preservados. Sentença mantida.
Recursos principal e adesivo desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1092603-47.2015.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 08/03/2016; Data de Registro: 09/03/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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