Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Natalizumabe (Tysabri), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Natalizumabe (Tysabri) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Natalizumabe (Tysabri), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Natalizumabe (Tysabri)?
O medicamento Natalizumabe
(Tysabri) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Natalizumabe (Tysabri) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Natalizumabe (Tysabri)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Natalizumabe (Tysabri)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Natalizumabe (Tysabri):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Natalizumabe (Tysabri) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento
na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Natalizumabe (Tysabri): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Natalizumabe
(Tysabri).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Natalizumabe (Tysabri)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Natalizumabe (Tysabri), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Natalizumabe (Tysabri) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Natalizumabe (Tysabri),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Natalizumabe (Tysabri) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Natalizumabe (Tysabri) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Natalizumabe (Tysabri) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Natalizumabe (Tysabri).
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CUSTEIO DE MEDICAMENTO
(NATALIZUMABE) – CLÁUSULA GENÉRICA DE EXCLUDENTE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO –
INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 51, INCISO IV, DA LEI FEDERAL Nº 8.078/90 –
ABUSIVIDADE RECONHECIDA - DOENÇA QUE INTEGRA O ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS –
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO - SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – MEDICAMENTO
REGISTRADO PELA ANVISA – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1009435-42.2017.8.26.0565; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão
Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 2ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)
Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Obrigação de
fazer. Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto ao custeio de
medicamento (Ocrelizumabe – Ocrevus, em substituição ao medicamento anterior
Natalizumabe), para paciente portador de esclerose múltipla. Sentença de
procedência. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus
próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Cláusula excludente de cobertura
de medicamentos não constantes de rol obrigatório da ANS. Abusividade. Consiste
em atribuição do médico, não do plano de saúde, indicar os medicamentos
necessários ao caso do paciente. Deve prevalecer a noção de tratamento em
sentido amplo, de modo a incluir o fornecimento das medicações na cobertura do
tratamento da moléstia. Preservação do objeto final máximo do contrato, de
resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Aplicação da
Súmula 102 do E. TJ-SP. Deveres de custeio e cobertura confirmados nos termos
da sentença. 2. Recurso da ré Greenline desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1011824-62.2019.8.26.0554; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 1ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 03/03/2020; Data de Registro: 04/03/2020)
Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar.
Paciente portadora de esclerose múltipla. Prescrição médica de tratamento com a
droga 'Natalizumabe' 300 mg. Fármaco que se encontra com registro regular na
Anvisa. Doença que atingiu a apelada, ademais, tem ampla cobertura contratual.
Rol da ANS é meramente exemplificativo, e não 'numerus clausus'.
Desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos
abrangendo agência reguladora do setor, não podendo a paciente ficar à mercê da
lentidão administrativa. Apelante se predispôs a 'cuidar de vidas', logo, deve
proporcionar o necessário para que a enferma vá em busca da cura ou da
amenização da adversidade na higidez. Relação de consumo presente. Apelo
desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1015727-34.2018.8.26.0007; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 3ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 03/07/2019; Data de Registro: 03/07/2019)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Preliminar de
carência de ação por falta de interesse de agir. Não configuração. Evidência de
pedido encaminhado à seguradora, junto a relatório médico, que indica prévio
pleito administrativo. Interesse evidenciado pelo retardamento relevante da
seguradora. II. Negativa de cobertura aos fármacos Benadryl, Solu-Cortef e Natalizumabe,
sob fundamento de não serem indicados ao quadro médico do segurado, de acordo
com as diretrizes técnicas de utilização editadas pela ANS. Caráter abusivo
reconhecido. Existência de prescrição médica. Fármacos que se mostram
necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente,
acometido por esclerose múltipla recorrente-remitente agressiva. Irrelevância
da limitação expressa no rol da ANS. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso
IV, do Código de Defesa do Consumidor e das Súmulas n. 95 e 102 desta Corte.
Precedentes. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt
servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Ilícito
configurado. Obrigação de fazer mantida. IV. Verba honorária. Estipulação do
encargo, por equidade, em R$ 3.000,00 (três mil reais). Adequação. Fixação em
percentual do valor da causa – R$ 93.547,92 – que perfaria verba excessiva
frente às circunstâncias da espécie, como a complexidade da causa e tempo de
seu processamento. Excepcional readequação que é admissível a fim de evitar
enriquecimento dos patronos vitoriosos. Precedentes do Colendo Superior
Tribunal e desta E. Corte. SENTENÇA PRESERVADA. APELOS DESPROVIDOS.
(TJSP; Apelação Cível
1001528-19.2018.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 28/09/2018; Data de Registro: 28/09/2018)
PLANO DE SAÚDE – Autor acometido de esclerose múltipla –
Recomendação médica para utilização do medicamento denominado
"NATALIZUMAB" (Tysabri), indispensável ao controle da moléstia e
prescrito somente após o insucesso de outros terapêuticos – Negativa de cobertura,
sob a alegação de exclusão contratual – Contrato que não restringe a cobertura
da doença – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais
favorável ao consumidor (art. 47, do CDC) – Escolha do tratamento que não cabe
à operadora de plano de saúde, mas ao médico que assiste a paciente –
Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio contrato –
Cobertura devida – Precedentes – Decisão mantida – Apelo improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1097786-96.2015.8.26.0100; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 31ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 30/09/2016; Data de Registro: 30/09/2016)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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