Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Alentuzumabe (Lemtrada), pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Alentuzumabe (Lemtrada), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Alentuzumabe
(Lemtrada)?
O medicamento Alentuzumabe
(Lemtrada) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) estiver registrado
na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento
através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Alentuzumabe (Lemtrada)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Alentuzumabe
(Lemtrada)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Alentuzumabe (Lemtrada):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Alentuzumabe (Lemtrada): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Alentuzumabe
(Lemtrada).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Alentuzumabe
(Lemtrada)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Alentuzumabe (Lemtrada),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Alentuzumabe (Lemtrada),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Alentuzumabe (Lemtrada) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Alentuzumabe (Lemtrada).
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO EXPERIMENTAL. Sentença de parcial procedência,
condenando a ré no custeio do tratamento de esclerose múltipla
remitente-recorrente em hospital-dia, com administração e aplicação dos
medicamentos Metilprednisolona, Benadryl e Rituximabe, conforme relatório
médico. Irresignação da ré e apelação adesiva da autora. 1. Fornecimento de
medicamentos. Condenação do plano de saúde ao fornecimento dos medicamentos
Alentuzumabe (Lemtrada®), Metilprednisolona, Benadryl e Rituximabe. Autora que
sofre de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (CID G35) há mais de quinze
anos. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento. Negativa
abusiva perante a consumidora (art. 51, IV do CDC). Plano de saúde que não tem
competência para dizer qual o melhor tratamento à segurada. Precedentes do STJ.
2. Recurso adesivo da autora. Pedido de indenização por danos morais. Não
acolhimento. Mero inadimplemento contratual, por si só, não é apto a gerar dano
moral indenizável. Inexistência de urgência médica. Negativa de cobertura que
não gerou prejuízos à saúde da paciente. Não demonstração da necessidade da
prova pericial (art. 370, § ú., CPC). Cerceamento de defesa afastado. Sentença
mantida. Recursos de apelação da ré e adesivo da autora desprovidos.
(TJSP; Apelação Cível
1081283-92.2018.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão
Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 24/09/2019; Data de Registro: 24/09/2019)
Obrigação de fazer – Plano de saúde – Tutela de urgência
concedida para o fornecimento do medicamento "alentuzumabe
(lemtrada)" – Requisitos preenchidos – Recuso improvido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2226134-22.2018.8.26.0000; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão
Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 2ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 05/12/2018; Data de Registro: 05/12/2018)
Plano de saúde. Esclerose Múltipla. Recusa da operadora no
fornecimento do medicamento Alentuzumabe (Lemtrada). Exclusão de cobertura sob
o fundamento de que o fármaco tem aplicação domiciliar e não constar do rol da
ANS. Recusa indevida. Há fortes indícios, não elididos por prova técnica, que
evidenciam ter o fármaco, no mínimo, necessidade de aplicação em ambiente
ambulatorial. Ademais, a inexistência de previsão do fármaco no referido rol
não constitui causa eficiente para a negativa. Sentença mantida. Recurso a que
se nega provimento.
(TJSP; Apelação Cível
1054145-45.2017.8.26.0114; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão
Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 6ª Vara Cível; Data
do Julgamento: 15/08/2018; Data de Registro: 15/08/2018)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA –
DEFERIMENTO - Paciente diagnosticada com esclerose múltipla e que necessita
iniciar tratamento endovenoso com a medicação Alentuzumabe (Lemtrada) – Recusa
da operadora de saúde ao argumento de que o procedimento não é previsto no rol
da ANS – Descabimento – Súmula 102 do TJSP - Relatório do médico assistente da
autora que prescreve o tratamento com a medicamento em regime de internação
hospitalar – Prejuízos evidentes à saúde da agravada em se aguardar o regular
trâmite da ação sem o início do tratamento, com risco de retorno ao uso de
cadeiras de rodas – Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC - Decisão
mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2011859-86.2017.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 45ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 14/05/2017; Data de Registro: 14/05/2017)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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