Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Venetoclax (Venclexta), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Venetoclax (Venclexta) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Venetoclax (Venclexta), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Venetoclax
(Venclexta)?
O medicamento Venetoclax
(Venclexta) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde
a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Venetoclax (Venclexta) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Venetoclax (Venclexta)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Venetoclax
(Venclexta)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Venetoclax (Venclexta):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Venetoclax (Venclexta) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Venetoclax (Venclexta): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Venetoclax
(Venclexta).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Venetoclax
(Venclexta)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Venetoclax (Venclexta), sob
pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Venetoclax (Venclexta) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Venetoclax (Venclexta),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Venetoclax (Venclexta) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Venetoclax (Venclexta) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Venetoclax (Venclexta) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Venetoclax (Venclexta).
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com leucemia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento
Venetoclax/Venclexta®. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de
cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV,
e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às
diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão
contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a
natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA, desde
2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao
método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que
implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das
Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de
lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função
social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Cobertura imperiosa. Reembolso
integral devido. Sentença mantida. Dano moral. Recusa à cobertura de tratamento
prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência,
que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III,
CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório.
Fixação na quantia de R$ 5.000,00. Autora acometida com doença gravíssima.
Técnica de tratamento mais avançada e adequada ao delicado estado de saúde.
Valor que atende aos padrões da razoabilidade e proporcionalidade (art. 944 do
Cód. Civil), ressaindo a ausência de pleito afeito à majoração. Sentença
mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1037936-72.2019.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 31ª Vara Cível; Data do Julgamento:
02/03/2020; Data de Registro: 02/03/2020)
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada
com leucemia. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento
Venetoclax/Venclexta® e Nexavar/Sorafinib®. Recusa da operadora de saúde.
Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza
do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento
não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de
haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não
descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na
ANVISA, desde 2015. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora
quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Único
tratamento possível para a patologia que acomete a segurada, sobretudo porque
apresentara alergia ao fármaco anteriormente ministrado. Impostura evidenciada.
Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo.
Aplicabilidade das Súmulas nºs 95, 96 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra
do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à
função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado
ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1045284-44.2019.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento:
10/10/2019; Data de Registro: 10/10/2019)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Nulidade da r.
sentença. Tese fundada na edição do ato sentencial em desrespeito à ordem de
suspensão processual decorrente da afetação de recurso repetitivo pelo C. STJ.
Alegação prejudicada, à vista do desfecho de mérito emprestado ao feito,
considerando a tese vinculante editada. Aplicação do disposto no artigo 282, §
2º, do Código de Processo Civil. Preliminar rejeitada. II. Dever de custeio do
fármaco Venclexta (Venetoclax), indicado ao autor para tratamento de leucemia
linfocítica crônica. Procedência decretada na origem, determinando a obrigação
de fornecimento do medicamento. Irresignação da ré. Acolhida parcial que é
medida de rigor. III. Negativa original de cobertura, frente ao originário
pedido declinado pelo autor, que se deu em abril/2018, quando o fármaco
importado ainda não havia sido autorizado pela ANVISA. Licitude da conduta da
ré que deve ser reconhecida. IV. Entendimento jurisprudencial da Colenda Corte
Superior, firmado em sede de recursos repetitivos, sobre a legitimidade da
exclusão contratual à cobertura desses medicamentos (Tema 990 – STJ, REsp nº
1.726.563/SP). Questão relevante, inclusive, para cumprimento de normas de
controle sanitário. Inteligência do artigo 10, inciso V, da Lei nº 9.656/98 e
dos artigos 12 e 66 da Lei nº 6.360/76. Precedentes desta Câmara. Prevalência
da convicção de que, quanto ao pedido original, atuou a ré no marco do
exercício regular de direito, na forma do artigo 188, inciso I, do Código
Civil. V. Obrigação de fazer consistente no fornecimento direto do medicamento.
Admissibilidade quanto aos pedidos ulteriores ao registro pela autoridade
sanitária federal, dado em 09/julho/2018. Abusividade, neste tocante, da
negativa fundada na falta de previsão do tratamento no rol da ANS ou ao caráter
domiciliar do fármaco, tal como indicada pela ré. Prevalência da prescrição
médica. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do
Consumidor e das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Precedentes. SENTENÇA REFORMADA
EM PARTE. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1039705-52.2018.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 11/02/2019; Data de Registro: 11/02/2019)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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