Metilprednisolona: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir o Medicamento Metilprednisolona?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Metilprednisolona, pois todo medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de saúde. Portanto, a negativa do medicamento Metilprednisolona é abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa do medicamento Metilprednisolona, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de plano de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Metilprednisolona?

O medicamento Metilprednisolona deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.

O plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como elas serão tratadas.

É importante entender que enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.

A lei dos planos de saúde, lei 9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!

Assim, medicamentos de alto custo em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser custeados pela operadora do plano de saúde.

O medicamento, é claro, deverá servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está coberta pelo contrato.

Ocorre que existe algo que chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser cobertas.

Ainda, operadoras de planos de saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto, não pode ser negado. Assim, se o medicamento Metilprednisolona estiver registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de tratamento através deste remédio.

Veja que, tamanha é a importância da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um processo.

Por fim, as operadoras costumam negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o uso seria off-label. Isto significa dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário. Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Metilprednisolona seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o plano de saúde deverá cobrir o tratamento.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Metilprednisolona?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do medicamento Metilprednisolona:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o medicamento Metilprednisolona é necessário para aquele caso e, em se tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;

2. Prova da Negativa de Tratamento com o Medicamento Metilprednisolona: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Metilprednisolona.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Metilprednisolona?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Metilprednisolona, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa do Medicamento Metilprednisolona Gera Dano Moral?

O STJ é firme no sentido de que a negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Metilprednisolona, gera dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença, precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de desamparo.

Infelizmente, ainda há tribunais pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do medicamento Metilprednisolona pela operadora do plano de saúde. Contudo, por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância” recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem julga o processo depois da segunda instância.

O dano moral pela negativa de fornecimento do medicamento Metilprednisolona costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Metilprednisolona ?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o medicamento Metilprednisolona.

PLANO DE SAÚDE – Tratamento doença renal grave (nefropatia) – Solicitação de fornecimento do medicamento metilprednisolona - Recusa - Restrição contratual que não merece prevalecer – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Ausência de cláusula contratual que exclui a cobertura da doença – Necessidade de utilização da droga no tratamento indicado - Hipótese em que não pode ser negada a cobertura de tratamento necessário para sanar os problemas de saúde de paciente cuja doença é coberta – Inteligência da Súmula 102 deste Tribunal – Dano moral in re ipsa - Indenização devida – Procedência mantida – Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação Cível 1014098-03.2019.8.26.0003; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/11/2019; Data de Registro: 13/11/2019)

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO EXPERIMENTAL. Sentença de parcial procedência, condenando a ré no custeio do tratamento de esclerose múltipla remitente-recorrente em hospital-dia, com administração e aplicação dos medicamentos Metilprednisolona, Benadryl e Rituximabe, conforme relatório médico. Irresignação da ré e apelação adesiva da autora. 1. Fornecimento de medicamentos. Condenação do plano de saúde ao fornecimento dos medicamentos Alentuzumabe (Lemtrada®), Metilprednisolona, Benadryl e Rituximabe. Autora que sofre de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (CID G35) há mais de quinze anos. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento. Negativa abusiva perante a consumidora (art. 51, IV do CDC). Plano de saúde que não tem competência para dizer qual o melhor tratamento à segurada. Precedentes do STJ. 2. Recurso adesivo da autora. Pedido de indenização por danos morais. Não acolhimento. Mero inadimplemento contratual, por si só, não é apto a gerar dano moral indenizável. Inexistência de urgência médica. Negativa de cobertura que não gerou prejuízos à saúde da paciente. Não demonstração da necessidade da prova pericial (art. 370, § ú., CPC). Cerceamento de defesa afastado. Sentença mantida. Recursos de apelação da ré e adesivo da autora desprovidos.

(TJSP; Apelação Cível 1081283-92.2018.8.26.0100; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2019; Data de Registro: 24/09/2019)

Apelação Cível. Plano de Saúde. Obrigação de Fazer. Mudança de operadora com aproveitamento de carência. Beneficiária diagnosticada com Ataxia Cerebelar associada a Anticorpos Anti-GAD (CID-G11.2), com recomendação de tratamento por imunoglobina endovenosa na dose de 400mg/kg/dia, na modalidade de internação ou em regime "day clinic", ante reação negativa de tratamento anterior por pulsoterapia com metilprednisolona e reação cutânea a azatioprina. Necessidade de tratamento ante piora do quadro, com dificuldade de locomoção. Negativa do seguro-saúde na autorização do procedimento, sob a alegação de que se tratava de procedimento experimental. Procedência da ação. Inconformismo da ré. Contrato celebrado entre as partes não prevê exclusão de cobertura para o tratamento de ataxia cerebelar associada a anticorpos anti-GAD. Deve haver a cobertura do tratamento completo para recuperação da paciente. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, sob pena de se colocar em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde do usuário. Aplicação das Súmulas 95, 96 e 102 deste Tribunal. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 0023667-86.2012.8.26.0004; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/10/2015; Data de Registro: 22/10/2015)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Negativa de cobertura. Miastenia Gravis. Alegação de que o contrato não cobre internação hospitalar para aplicação de medicamento. Não cabe à ré, administradora de plano de saúde, questionar, impugnar ou condicionar os procedimentos, exames, medicamentos e tratamentos indicados pelo médico que acompanha a paciente. Súmula nº 95. A droga indicada pelo médico que tratou a paciente tem aplicação altamente especializada (pulsoterapia com metilprednisolona). Possibilidade de considerar a aplicação embutida no próprio tratamento de saúde, coberto contratualmente. Lei nº 9.656/98. Plano-referência de assistência à saúde (requisitos mínimos de atendimento). Art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90 presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Sentença mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1005013-03.2013.8.26.0100; Relator (a): Ana Lucia Romanhole Martucci; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 44ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/02/2014; Data de Registro: 07/02/2014)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

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