Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Fulvestranto (Supreniq), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Fulvestranto (Supreniq) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Fulvestranto (Supreniq), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Fulvestranto
(Supreniq)?
O medicamento Fulvestranto
(Supreniq) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Fulvestranto (Supreniq) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Fulvestranto (Supreniq)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Fulvestranto
(Supreniq)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Fulvestranto (Supreniq):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Fulvestranto (Supreniq) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Fulvestranto (Supreniq): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Fulvestranto
(Supreniq).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Fulvestranto
(Supreniq)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Fulvestranto (Supreniq),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Fulvestranto (Supreniq) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Fulvestranto (Supreniq),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Fulvestranto (Supreniq) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Fulvestranto (Supreniq) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Fulvestranto (Supreniq) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Fulvestranto (Supreniq).
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Medicação para quimioterapia -
Fulvestranto, associado a Palbiciclibe e Denosumab. Negativa da operadora do
plano de saúde. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, isto para
condenar a ré a fornecer os medicamentos prescritos pelo médico que acompanha a
requerente. Insurgência da autora quanto ao afastamento da indenização por
danos morais. Descabimento. Negativa de cobertura que decorreu de indevida
interpretação contratual. Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à
honra do contratante. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1022111-15.2019.8.26.0577; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão
Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 4ª Vara
Cível; Data do Julgamento: 26/06/2020; Data de Registro: 26/06/2020)
PLANO DE SAÚDE - Negativa de custeio dos medicamentos
"Palbociclib" e "Fulvestranto"- Procedência decretada -
Abusividade reconhecida - Alegação de que se trata de medicamentoexperimental,
expressamente excluído do contrato - Empresa que não pode interferir na
indicação feita pelo médico - Tratamento que visa à melhora da saúde da
paciente, que apresenta quadro clínico grave - Contrato, ademais, que não
exclui tratamento da doença suportada pela autora-Aplicação de novas técnicas
que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor
a especificação de não cobertura nos contratos - Pedido médico que justifica a
necessidade do tratamento - Dever da ré de fornecer os medicamentos indicados à
autora - Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1007279-16.2019.8.26.0564; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador:
9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 4ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)
em>PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA
COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – Autora portadora de Neoplasia Maligna de
Mama, Receptor Hormonal Positivo, com Metástase Óssea, sendo-lhe prescrito pela
médica oncologista (FULVESTRANTO 500 MG im d 1, 15, 29, RIBOCICLIB200 MG,
comprimido, dose de 3 comprimidos ao dia), negada pelo plano de saúde sob a
justificativa de que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos
obrigatórios da ANS - Recusa inadmissível - Cobertura devida - Escolha do
tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora - Aplicação das
súmulas nº 608 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça - Abusividade
caracterizada - Obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos necessários ao
tratamento - Sentença mantida - Honorários recursais devidos que devem ser
majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil,
levando-se em conta os parâmetros estabelecidos pela legislação processual e,
considerada a natureza e complexidade da demanda, e o trabalho adicional
realizado em grau recursal - Recurso improvido.
(TJSP; Apelação Cível
1092108-61.2019.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 24ª Vara Cível; Data do Julgamento:
20/03/2020; Data de Registro: 20/03/2020)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Insurgência contra
decisão que deferiu a tutela de urgência para cobertura de tratamento
quimioterápico pela incorporação do palbociclibe ao fulvestranto. Inteligência
da Súmula n° 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Verossimilhança das
alegações invocadas pelo consumidor. Risco de dano irreparável à segurada –
dano inverso. Ausentes os requisitos do art. 300 do CPC. Astreintes. A multa
cominatória não faz coisa julgada material, podendo ser revista a qualquer momento
caso se revele insuficiente ou excessiva. Art. 537, §1º, CPC. Recurso
desprovido.
(TJSP; Agravo de
Instrumento 2005052-45.2020.8.26.0000; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão
Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível;
Data do Julgamento: 17/03/2020; Data de Registro: 17/03/2020)
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de
autogestão. Tese de inaplicabilidade das disposições do CDC. Acolhimento. Ré
que inegavelmente opera planos de saúde e que, por outro lado, se sujeita à Lei
nº 9.656/1998 e aos princípios gerias de direito, além do Código Civil.
Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de
adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusula ambíguas e contraditórias.
Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio
sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt
servanda'. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com
neoplasia maligna de mama, com metástase para pulmão. Prescrição médica
positiva a tratamento com uso dos medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e de
Faslodex® (Fulvestranto). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa
de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância
de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no
rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label),
ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos
devidamente registrados na ANVISA. Afastamento do que prescreve o art. 10, I da
Lei nº 9656/98 e do Recurso Especial nº 1712163 / SP. Prescrição médica que se
sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado
ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na
concreta inutilidade do negócio protetivo. Impostura evidenciada.
Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do
dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função
social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à
escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao
diagnóstico da paciente. Cobertura devida. Sentença mantida. Danos morais.
Recusa à cobertura de medicamento prescrito para tratamento de moléstia grave
(câncer de mama). Comprovação de que sua utilização é imprescindível para a
reabilitação da paciente. Negativa que amplifica a aflição psíquica e causa
situação de impotência, ferindo o princípio fundamental da dignidade da pessoa
humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida.
Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód.
Civil), marcando-se a ausência de pleito para majoração. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1085385-26.2019.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 28ª Vara Cível; Data do Julgamento:
05/03/2020; Data de Registro: 05/03/2020)
em>Plano de saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do
Código de Defesa do Consumidor – Sentença de procedência – Negativa de
fornecimento de medicamento denominado "Fulvestranto 50mg" a paciente
diagnosticada com câncer de mama e metástase cerebral, sob as alegações de que
o medicamento solicitado não consta do rol da ANS e que o CDC permite a
limitação de coberturas, que os Enunciados nº 21 e 27, do CNJ recomendam
considerar-se o rol da ANS e que devem ser afastada a aplicação das Súmulas 95
e 102, deste E. Tribunal – Abusividade que deve ser reconhecida, pois negar-se
tal cobertura, implicaria na negativa da própria finalidade do contrato –
Cautela que tem a vem com a própria dignidade humana e o quanto dela resulta,
no tocante ao convencionado – Sentença mantida – Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1000660-18.2019.8.26.0549; Relator (a): A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Rosa de Viterbo - Vara Única; Data do
Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Medicamento PS, Planos de Saúde
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