Sim! O plano de saúde é
obrigado a cobrir o medicamento Levonorgestrel (Mirena), pois todo medicamento devidamente
prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença coberta pelo
contrato ou pelo plano referência deve ser coberto e custeado pelo plano de
saúde. Portanto, a negativa do medicamento Levonorgestrel (Mirena) é abusiva!
Vamos conversar um pouco mais
sobre a questão da negativa do medicamento Levonorgestrel (Mirena), e os
detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras
de plano de saúde (convênios).
Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir o Medicamento Levonorgestrel
(Mirena)?
O medicamento Levonorgestrel
(Mirena) deve ser fornecido pelos mesmos motivos que levam o plano de saúde a
ser obrigado a custear o tratamento do beneficiário consumidor.
O plano de saúde é obrigado a
fornecer tratamento para todas as doenças cobertas, desde que os medicamentos
sejam prescritos pelo médico assistente, ou seja, o médico que está cuidando do
caso do paciente – beneficiário do plano de saúde. Ou seja, a operadora do
plano de saúde pode escolher que doenças vai cobrir (sendo que algumas são
necessariamente cobertas, como melhor explicaremos), mas não pode escolher como
elas serão tratadas.
É importante entender que
enquanto o paciente estiver internado (tratando-se de plano hospitalar, é
claro), é do plano de saúde a obrigação de arcar com todos os custos do
tratamento – o que inclui todos os remédios e medicamentos prescritos.
A lei dos planos de saúde, lei
9.656/98, prevê que, em caso de tratamento em casa, a operadora do plano de
saúde só tem a obrigação de cobrir os medicamentos antineoplásicos, o que, no
direito, entende-se como medicamentos para câncer e outros adjuvantes no
tratamento. Ocorre que os tribunais no Brasil, inclusive o STJ, vêm firmemente
decidindo que negar o remédio ou medicamento de alto custo para tratamento
domiciliar faz com que o objetivo do contrato de plano de saúde se esgote, pois
acaba por não dar ao beneficiário o que ele mais precisa: Saúde!
Assim, medicamentos de alto custo
em geral, mesmo quando prescritos para uso e tratamento domiciliar, devem ser
custeados pela operadora do plano de saúde.
O medicamento, é claro, deverá
servir para tratar alguma das doenças cobertas pelo contrato, e é aí que
encontramos mais uma prática abusiva da operadora do plano de saúde: Não são
raras as vezes em que o plano de saúde nega o medicamento, tratamento ou
remédio sob a alegação de que a doença que acomete o beneficiário não está
coberta pelo contrato.
Ocorre que existe algo que
chamamos de plano-referência, trata-se de um rol mínimo de doenças que o plano
de saúde será obrigado a cobrir, não podendo excluí-las por meio de cláusula
contratual (que, caso exista, é nula de pleno direito). Trata-se das doenças
previstas pelo CID da OMS – sendo que, se fora estas, houver outras doenças
cobertas pelo contrato de plano de saúde, por óbvio, deverão, também, ser
cobertas.
Ainda, operadoras de planos de
saúde negam o fornecimento do medicamento alegando que este é experimental e
não se encontra no rol da ANS. Ocorre que o STJ e os tribunais têm se mantido
firmes no sentido de que, ainda que não conste do rol da ANS, se o medicamento
possuir registro na Anvisa, não pode ser considerado experimental e, portanto,
não pode ser negado. Assim, se o medicamento Levonorgestrel (Mirena) estiver
registrado na Anvisa ou previsto no rol da ANS, não poderá haver negativa de
tratamento através deste remédio.
Veja que, tamanha é a importância
da cobertura, que mesmo que o medicamento não esteja previsto pela ANS ou pela
Anvisa, se houver comprovação científica da eficácia e segurança do medicamento
e este não estiver nos rols apenas por questões burocráticas, também haverá a
possibilidade de conseguir obrigar a operadora ao fornecimento através de um
processo.
Por fim, as operadoras costumam
negar o tratamento através de medicamento ou remédio sob a alegação de que o
uso seria off-label. Isto significa
dizer que, apesar de o medicamento estar registrado na Anvisa ou na lista da
ANS, sua bula não prevê sua utilidade para a doença que acomete o beneficiário.
Está mais que pacificado no STJ que quem entende de medicina é o médico e não
uma empresa – logo, por mais que a doença do beneficiário não esteja prevista
na bula como sendo tratável pelo medicamento prescrito, a operadora do plano de
saúde é obrigada a cobrir o medicamento de uso off-label. Assim, mesmo que o medicamento Levonorgestrel (Mirena)
seja prescrito para tratamento de uma doença diferente da previsão da bula, o
plano de saúde deverá cobrir o tratamento.
Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Levonorgestrel
(Mirena)?
O advogado precisará, de início,
dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa do
medicamento Levonorgestrel (Mirena):
1. Prescrição
do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais o
medicamento Levonorgestrel (Mirena) é necessário para aquele caso e, em se
tratando de medicamento importado, o porquê de os medicamentos nacionais não
são indicados no caso, bem como indicando no relatório o registro do
medicamento na ANS ou Anvisa e o CID da doença que será tratada;
2. Prova
da Negativa de Tratamento com o Medicamento Levonorgestrel (Mirena): Pode ser
uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por
exemplo;
3. Cópias
dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;
4. Cópia
do Contrato de Plano de Saúde;
5. Cópia
da Carteira do Plano de Saúde;
6. Cópia
de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);
7. Comprovante
de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).
Num geral, estes são os
documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora
de plano de saúde à obrigação de fazer de fornecer o medicamento Levonorgestrel
(Mirena).
Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Fornecer o Medicamento Levonorgestrel
(Mirena)?
Se estiver suficientemente bem
instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos
estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência”
com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que
a operadora de plano de saúde forneça o medicamento Levonorgestrel (Mirena),
sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela
desobediência.
Logo após, o processo continuará
a correr para ter sua solução final.
Negativa do Medicamento Levonorgestrel (Mirena) Gera Dano Moral?
O STJ é firme no sentido de que a
negativa de medicamento, o que incluiu o medicamento Levonorgestrel (Mirena),
gera dano moral in re ipsa, ou seja,
um dano presumido. Ora, negar um medicamento ao qual o beneficiário consumidor
tem direito num momento de fragilidade, ou seja, no acometimento de uma doença,
precisando de tratamento, é sem dúvidas algo que abala a psique do
beneficiário, causando-lhe profunda tristeza advinda de um sentimento de
desamparo.
Infelizmente, ainda há tribunais
pelo Brasil que negam a indenização por dano moral devido à negativa do
medicamento Levonorgestrel (Mirena) pela operadora do plano de saúde. Contudo,
por hora, essas negativas são revertidas e o consumidor consegue a indenização
num recurso especial ao STJ, que seria algo como uma “terceira instância”
recursal – tecnicamente não se trata de uma terceira instância, mas é quem
julga o processo depois da segunda instância.
O dano moral pela negativa de
fornecimento do medicamento Levonorgestrel (Mirena) costuma gerar uma
indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário
consumidor.
O Que Os Tribunais Dizem Sobre o Medicamento Levonorgestrel (Mirena) ?
Vejamos recentes entendimentos de
tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a fornecer o
medicamento Levonorgestrel (Mirena).
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou
hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de
revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts.
478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'.
Serviços médicos e hospitalares. Diagnóstico de endometriose e estenose do colo
do útero. Prescrição médica positiva à realização de procedimento cirúrgico
para introdução de DIU Mirena. Negativa de cobertura fundada em cláusula
contratual restritiva. Irrelevância se o procedimento não consta da lista da
ANS e/ou se há exclusão contratual. Abusividade manifesta (Súmula nº 102 desta
C. Corte de Justiça). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio
jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se
evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com
interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Interpretação que fere a boa-fé
objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód.
Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo.
Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC.
Cobertura devida. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível
1020585-91.2016.8.26.0100; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara
de Direito Privado; Foro Central Cível - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/01/2017;
Data de Registro: 30/01/2017)
Plano de saúde. Empresas pertencentes ao mesmo grupo
econômico. Legitimidade passiva reconhecida. Dever de cobertura por ambas as
rés. Paciente com "miomatose" e "anemia crônica" a que
indicada a colocação de um DIU Hormonal (DIU Mirena). Recusa à cobertura, sob o
fundamento de que o contrato é anterior à Lei 9.656/98. Abusividade
reconhecida. Cobertura devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré
desprovido e provido o da autora.
(TJSP; Apelação Cível
1029014-52.2013.8.26.0100; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 43ª Vara CÍvel; Data do
Julgamento: 11/11/2014; Data de Registro: 12/11/2014)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1.- Carência da
ação por falta de interesse processual. Inocorrência. Preliminar corretamente
afastada. 2.- Negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à
autora. Troca de dispositivo intra-uterino (DIU/Mirena). Abusividade
configurada. Procedimento que se mostrou necessário à tentativa de
restabelecimento da saúde da paciente, com histórico familiar de trombofilia, e
que foi realizado em estabelecimento credenciado. Reconhecimento do caráter
abusivo da negativa de cobertura. Aplicação do disposto no art. 51, IV, do CDC,
da Súmula nº 102 desta Colenda Corte e das disposições do art. 35-C, III, da
Lei nº 9.656/98. 3.- Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os
contratos consumeristas. Atenuação do princípio do pacta sunt servanda. Incidência
do disposto no artigo 421 do Código Civil. 4.- Honorários advocatícios
contratuais. Necessidade, por parte da autora, da contratação de Advogado para
a defesa dos seus interesses em Juízo, à vista da conduta da ré. Reparação que
deve ser na exata medida do prejuízo experimentado. Aplicação do disposto no
art. 402 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA, NOS TERMOS DO ART. 252 DO
RITJSP. APELO IMPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível
1056431-77.2013.8.26.0100; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª
Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 22ª Vara Cível; Data do
Julgamento: 09/09/2014; Data de Registro: 10/09/2014)
Advogados Autores:
Leandro Lima OAB 425324/SP
Marcel Sanches OAB 404158/SP
Marcadores: Direito da Saúde, Medicamento PS, Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento PS
Compartilhe Conhecimento!
Compartilhe este artigo nas suas redes sociais!
Nenhum comentário:
Postar um comentário