Cirurgia de Correção de Hérnia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Cirurgia de Correção de Hérnia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Cirurgia de Correção de Hérnia é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Cirurgia de Correção de Hérnia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Cirurgia de Correção de Hérnia?

A Cirurgia de Correção de Hérnia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, a Cirurgia de Correção de Hérnia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Cirurgia de Correção de Hérnia?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Cirurgia de Correção de Hérnia:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Cirurgia de Correção de Hérnia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Cirurgia de Correção de Hérnia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Cirurgia de Correção de Hérnia.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Cirurgia de Correção de Hérnia?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Cirurgia de Correção de Hérnia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa de Cirurgia de Correção de Hérnia Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Cirurgia de Correção de Hérnia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Cirurgia de Correção de Hérnia gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de cobertura de Cirurgia de Correção de Hérnia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Cirurgia de Correção de Hérnia?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Cirurgia de Correção de Hérnia.

PLANO DE SAÚDE. Prescrição de procedimento cirúrgico para correção da hérnia de disco e estenose do canal, com uso de fórceps-bipolar, para se evitar exposição mais ampla, bem como para diminuição dos índices de complicações no pós-operatório. Negativa de cobertura de técnica endoscópica fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS. Listagem que indica a cobertura mínima obrigatória. Súmula 102, TJSP. Abusividade da recusa. ABALO MORAL. Dano in re ipsa. A recusa indevida ou injustificada pela operadora em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação, tanto física, quanto psicológica do beneficiário. Entendimento STJ. Apelo da ré improvido. Recurso do autor provido.

(TJSP; Apelação Cível 1012320-08.2018.8.26.0011; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/05/2019; Data de Registro: 29/05/2019)

SAÚDE – Plano de saúde – Negativa à realização de procedimento cirúrgico para correção de hérnia discal lombar – Alegação de que não houve negativa – Ausência de prova quanto à concessão da autorização - Dano moral configurado – Quantum indenizatório, que deve ser mantido por atender aos padrões da majoritária doutrina e jurisprudência, e à diretriz do artigo 944, do Código Civil, bem como aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Sentença mantida – Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1026236-78.2014.8.26.0002; Relator (a): Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/02/2019; Data de Registro: 15/02/2019)

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Autor diagnosticado com dor lombar progressiva, grande hérnia extrusa e sinais de artrose facetaria. Indicação de cirurgia para correção de discos, com urgência. Negativa de cobertura do material denominado "Kit Discografia" sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. Súmula nº 100 desta Corte e Súmula nº 608 do STJ. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP e do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do "Plano de Saúde I" do STJ. Precedentes. Dano moral "in re ipsa". Indenização fixada em R$ 10.000,00. Valor em simetria com o art. 944 "caput" do CC, com os princípios da proporcionalidade/razoabilidade e com as circunstâncias do caso concreto. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1083464-66.2018.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2018; Data de Registro: 05/12/2018)

VOTO Nº 29. 359 RESPONSABILIDADE CIVIL – Erro médico – Autor portador de "hérnia discal em coluna cervical - vértebras c3, c4 e c5 - com compressão medular", encaminhado para cirurgia reparadora para colocação de três placas na vértebra, além dos dispositivos intersomáticos (cages), por via da parte anterior do pescoço – Paciente, no entanto, que teve o esôfago (na primeira cirurgia) e pulmão (após outra) perfurados – Agravamento das sequelas neurológicas – Apuração de necessidade de retirada das placas, para instalá-las com acesso pela parte posterior da coluna em nova cirurgia – Perícia médica afirmativa de não ter sucedido erro médico no procedimento cirúrgico, porque escolhido e realizado de forma adequada ao tratamento – Conclusão que poderia levar a não reconhecer responsabilidade médica. CONSENTIMENTO INFORMADO – Ausência – Autor que nega ter sido informado a respeito das possíveis sequelas decorrentes da cirurgia, e afirma que, tivesse conhecimento, não teria se submetido ao ato – Perito Judicial cujo laudo é afirmativo de que "houve complicações graves da cirurgia, todas relatadas na literatura médica. As sequelas atuais são consequentes à própria doença anteriormente apresentada pelo autor, pioradas pela complicação cirúrgica, que implicou em manipulação da coluna vertebral, necessidade de fixação da mesma e comprometimento nervoso" – Assertiva do médico cirurgião de cuidar-se de risco inerente à cirurgia e que o autor tinha conhecimento, tendo assinado o termo de consentimento informado – Insuficiência do termo, no entanto – Termo genérico, inespecífico, geral, abrangendo tudo e ao mesmo tempo a nada alude especificamente, minimamente, como à natureza e à extensão do ato a que o paciente iria se submeter e as consequências próprias da colocação de placas e cages (tal a imobilização da coluna no segmento a ser operado) – Termo que não refere a possibilidade de, em vez de minorar as consequências das lesões colunares, o procedimento vir a levar a lesões de outra natureza, como a perfuração do esôfago e do pulmão, no próprio ato cirúrgico ou como consectário dele – Probabilidade de ocorrência de eventos outros que podia e devia ser indicada com clareza – Sequela consistente em limitação permanente, decorrente de complicações do ato cirúrgico – Responsabilidade dos réus pelo sofrimento imposto, a que o autor não se submeteria (disse), fosse informado – Atos e danos comprovados, nexo causal configurado – Indenização devida – Responsabilidade solidária dos corréus (médico, hospital e plano de saúde) pela reparação – Sentença que julga improcedente a ação, reformada para acolher o pedido inicial. DANO MORAL – Reparação – Indenização por dano moral que deve reparar (ou compensar, conforme seja o ponto de vista) o sofrimento padecido pela vítima – Valor que deve atender aos critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, consideradas as peculiaridades do caso concreto, a natureza, a gravidade dos fatos e suas consequências, e a condição das partes – Sentença reformada para impor aos réus o pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 200.000,00, corrigíveis da data deste julgamento. PENSÃO MENSAL – Prejuízo reconhecido – Autor que antes do procedimento cirúrgico lecionava em escola pública como professor contratado, auferindo ganhos de R$ 1.100,00, em média – Comprovação – Pensão vitalícia devida, em razão do agravamento do seu estado de saúde e das sequelas irreversíveis – Correção e juros na forma do acórdão. Apelação provida.

(TJSP; Apelação Cível 0187600-83.2008.8.26.0100; Relator (a): João Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 26ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/09/2018; Data de Registro: 26/09/2018)

RESPONSABILIDADE CIVIL – Pretensão a recebimento de indenização por dano moral e material – Hipótese em que o autor resolveu se submeter a cirurgia para correção de hérnia de hiato e doença do refluxo gastroesofágico, acabou tendo que retirar o baço e se submeter a outras cirurgias - Não caracterização de erro médico, segundo o laudo pericial – Ausência de requerimento para prolongamento da instrução processual - Utilização correta dos protocolos da ciência médica – Hemorragia interna que, embora rara, ocorreu por razões originadas no próprio metabolismo do autor - Obrigação dos profissionais da saúde que é de meio, e não de resultado - Complicações sofridas pelo autor que, embora incomuns, são inevitáveis – Hipótese de responsabilidade subjetiva – Artigo 927, caput, do CC - Indenização indevida, uma vez que não restou demonstrada a culpa do médico-réu – Impossibilidade de responsabilização, consequentemente, da empresa responsável pelo plano de saúde - Inexistência de omissão em relação aos danos materiais, os quais foram afastados com o decreto de improcedência -Recurso não provido.

(TJSP; Apelação Cível 0005091-13.2006.8.26.0309; Relator (a): Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 5ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2018; Data de Registro: 22/08/2018)

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Autora portadora de artrodese da coluna e hérnia de disco cervical – Seguradora que se nega a autorizar a cirurgia, por não ser o hospital credenciado para proceder o tratamento realizado – Não comprovação – Documento que demonstra pertencer o nosocômio à rede referenciada, sem demonstração de que não o fosse para o tratamento necessitado pela beneficiária – Sentença que acolhe a demanda, mantida. DANO MORAL – Recusa de autorização para realização de cirurgia de coluna – Demonstração – Dano moral configurado – Indenização devida – Recusa injustificada de tratamento coberto pelo contrato acarreta dano moral ao consumidor – Caracterização in re ipsa – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça – Verba que deve ser arbitrada com proporcionalidade e razoabilidade – Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 – Correção – Sentença mantida. Apelo não provido.

(TJSP; Apelação Cível 1019491-16.2013.8.26.0100; Relator (a): João Carlos Saletti; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 18ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/05/2016; Data de Registro: 05/03/2018)

Apelação antiga e somente agora julgada pela 28ª Câmara Extraordinária – – Plano de saúde – Discussão a respeito do reembolso integral das despesas com internação e cirurgia em hospital não credenciado – Cirurgia para correção de hérnia inguinal em recém-nascido, em caráter de urgência – Negativa evidenciada pelo próprio ajuizamento da ação – Caso em que a ré não demonstrou a existência de estabelecimento apto a realizar a cirurgia dentro da rede credenciada, tampouco juntou a cópia do contrato com a existência da cláusula limitativa de reembolso – Manutenção da sentença - Não provimento.

(TJSP; Apelação Cível 1017666-24.2015.8.26.0114; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/06/2017; Data de Registro: 21/06/2017)

PLANO DE SAÚDE – Cirurgia para correção de hérnia de disco utilizando técnica de fixação dinâmica posterior – Correta determinação de compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento em sua totalidade – Dever da ré custear o tratamento prescrito por médico especialista que assiste o paciente, menos invasivo e com maiores benefícios para o contratante – Abusiva glosa da operadora ao custear o procedimento prescrito ao autor, sob alegação de se tratar de tratamento excluído do rol de coberturas obrigatórias da ANS e portanto, não contemplado pelo contrato firmado – Tratamento indispensável para garantir as condições de vida do paciente – Aplicação das regras do CDC – Cobertura que tem por objeto a moléstia, e não o meio curativo – Direito do consumidor ao uso de técnica mais avançada, que reduzirá os riscos e causará menores malefícios – Ação procedente – Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1019826-64.2015.8.26.0003; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/05/2017; Data de Registro: 17/05/2017)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS

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