Herniorrafia: O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir?

Sim! O plano de saúde é obrigado a cobrir a Herniorrafia, pois a operadora pode escolher quais doenças vai cobrir, mas não os procedimentos ou tratamentos necessários para a recuperação ou diagnóstico do beneficiário. A negativa de Herniorrafia é prática abusiva!

Vamos conversar um pouco mais sobre a questão da negativa de Herniorrafia, e os detalhes que aprendemos na prática do dia a dia em ações contra as operadoras de planos de saúde (convênios).

Por Que o Plano de Saúde É Obrigado A Cobrir a Herniorrafia?

A Herniorrafia é utilizado para diagnóstico e/ou tratamento de uma doença: entra aí a regra: a operadora do plano de saúde pode escolher quais doenças cobre através do contrato, mas não pode escolher quais tratamentos, procedimentos, diagnósticos ou exames serão disponibilizados.

A linha de raciocínio que o judiciário vem usando há muito tempo para interpretar a lei 9.656/98 é de que quem sabe o que é necessário para o atendimento de saúde ao paciente beneficiário é o médico e não a empresa que comercializa os planos de saúde.

Ora, seria efetivamente tornar desequilibrado o contrato de plano de saúde permitir que o seu objeto principal fosse quebrado pela força de um contrato, já que o objeto do contrato de plano de saúde é a saúde, o que aponta diretamente para a vida. Em suma, não pode o plano de saúde, por uma questão comercial, escolher se o consumidor beneficiário merece ou não a vida.

Assim, a Herniorrafia deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde.

É claro: o procedimento não pode ser experimental. Contudo, na maioria das vezes, a negativa se dá alegando-se que o procedimento é experimental por não estar previsto no rol da ANS. Ocorre que isso é uma prática abusiva contra o consumidor, pois a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Quais São Os Documentos Necessários Para o Processo Pela Negativa de Herniorrafia?

O advogado precisará, de início, dos seguintes documentos para dar entrada no processo por negativa da Herniorrafia:

1. Prescrição do médico assistente e um relatório indicando os motivos pelos quais a Herniorrafia é necessária para aquele caso, bem como demonstrando que não se trata de procedimento experimental;

2. Prova da Negativa da operadora de plano de saúde em cobrir a Herniorrafia: Pode ser uma recusa escrita, por carta, e-mail, mensagem ou uma ligação gravada, por exemplo;

3. Cópias dos comprovantes de pagamento dos três últimos meses de plano de saúde;

4. Cópia do Contrato de Plano de Saúde;

5. Cópia da Carteira do Plano de Saúde;

6. Cópia de documento que contenha foto, rg e cpf (a cnh ou outros);

7. Comprovante de endereço (contas de consumo como de energia, água ou cartão de crédito).

Num geral, estes são os documentos necessários para entrar com um processo visando compelir a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer de cobrir a Herniorrafia.

Quanto Tempo Demora Para o Plano de Saúde Cobrir a Herniorrafia?

Se estiver suficientemente bem instruída a petição inicial, ou seja, se todos os documentos que citamos estiverem junto ao processo, é possível o pedido de uma “tutela de urgência” com caráter liminar, ou seja, assim que o juiz receber o processo, ordenará que a operadora de plano de saúde cubra a Herniorrafia, sob pena de pagar multa diária (astreinte ou multa cominatória) pela desobediência.

Logo após, o processo continuará a correr para ter sua solução final.

Negativa de Herniorrafia Gera Dano Moral?

Quando o plano de saúde realiza a negativa de Herniorrafia, está pondo o consumidor beneficiário numa posição de impotência, de frustração, as vezes até de desespero por ver negado um procedimento que é necessário para manter ou restaurar a sua saúde. Assim, o judiciário vem entendendo que a negativa de Herniorrafia gera dano moral indenizável.

O dano moral pela negativa de cobertura de Herniorrafia costuma gerar uma indenização de cerca de 10 a 15 salários mínimos nacionais para o beneficiário consumidor que teve o seu direito aviltado.

O Que Os Tribunais Dizem Sobre Herniorrafia?

Vejamos recentes entendimentos de tribunais que definem que a operadora do plano de saúde é obrigada a cobrir a Herniorrafia.

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. I. Negativa de cobertura a procedimentos cirúrgicos de herniorrafia umbilical, dermolipectomia abdominal, pexia mamária com implante de prótese e correção de lipodistrofia com lipoaspiração, bem como dermolipectomia de braços, em decorrência de quadro ulterior à realização de cirurgia bariátrica. II. Restrição fundada no caráter estético das intervenções e na exclusão contratual decorrente da falta de previsão no rol de procedimentos da ANS. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Intervenção reparatória, ademais, que se mostra necessária ao completo restabelecimento da saúde da autora. Falta de qualquer elemento a justificar o mero caráter estético e não reparatório das terapêuticas apontadas. Inteligência das Súmulas nº. 97 e 102 desta Corte, assim como do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes deste E. Tribunal. III. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. IV. Ilícito reconhecido. Providência cominatória ratificada. Reembolso de despesas, no mais, que deve se dar integralmente, como consequência lógica da tutela, na forma do artigo 402 do Código Civil. V. Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura que impõe à paciente desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do Superior Tribunal. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), na forma do artigo 944 do Código Civil. Sentença, neste ponto, reformada. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA AUTORA PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.

(TJSP; Apelação Cível 1006463-67.2019.8.26.0068; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/06/2020; Data de Registro: 25/06/2020)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO – AUTOR QUE APÓS ATENDIMENTO EM UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO CREDENCIADO NECESSITOU DE INTERNAÇÃO PARA CIRURGIA DE HERNIORRAFIA UMBILICAL – AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA APENAS PARA AS PRIMEIRAS DOZE HORAS POR NÃO TER ESCOADO O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO SE APLICA ÀS HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – GLOSA INDEVIDA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR – INDENIZAÇÃO FIXADA A CONTENTO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1065641-19.2017.8.26.0002; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2020; Data de Registro: 31/03/2020)

PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com neoplasia da próstata - Prescrição médica de procedimento cirúrgico de prostatectomia robótica e herniorrafia inguinal por via robótica - Negativa de cobertura - Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez que o procedimento não integra o rol da ANS - Recusa indevida – Expressa indicação médica para a realização da cirurgia que deve prevalecer – Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal – Autor que realizou a cirurgia de forma particular - Pretensão ao reembolso dos valores despendidos – Cirurgia urgente e de grande complexidade a ser realizada por instituição equipada e por profissionais especializados - Ré que não comprovou a existência de hospitais e profissionais habilitados em sua rede credenciada aptos para a realização da cirurgia de que necessitava o autor - Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98 – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Cobertura integral dos gastos. Danos morais não caracterizados – Mero inadimplemento contratual – Ausência de comprovação de que tenha havido agravamento nas condições de saúde do paciente - Recurso parcialmente provido.

(TJSP; Apelação Cível 1006453-29.2019.8.26.0066; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barretos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/03/2020; Data de Registro: 13/03/2020)

PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS - CLÁUSULA LIMITATIVA – Despesas da cirurgia (colecistectomia com colangiografia por viodelaparoscopia + herniorrafia umbilical) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha (valor total R$ 21.000,00) – Reembolso parcial (R$ 10.544,19) - Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 10.455,81) - Alegação da ré de que as formas de reembolso encontram-se dispostas de forma clara e devidamente especificadas no contrato – Não acolhimento – Base de cálculo utilizada pela ré para o reembolso desprovido de clareza (Quantidade de USO'S (Tabela OMINT de Procedimentos) x Coeficiente de Reembolso (Conforme o Plano do Beneficiário) = Valor máximo de reembolso em moeda nacional - Cálculo complexo e obscuro - Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC) – Complementação do reembolso devido – Manutenção da r. sentença que determinou à ré ao reembolso do valor complementar das despesas médico-hospitalares despendidos pela autora - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1008474-07.2018.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 06/03/2020)

Advogados Autores:

Leandro Lima OAB 425324/SP

Marcel Sanches OAB 404158/SP

Marcadores: Planos de Saúde, Tratamento PS

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