Cladribina: Plano de Saúde Deve Cobrir o Medicamento Para Consumidor

Um consumidor portador de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente teve um tratamento com Cladribina 10 mg negado pela operadora de planos de saúde Unimed e, por isso, procurou a justiça.

O TJSP deu razão ao consumidor ao ponderar que, ao abranger, no contrato, determinada moléstia, não cabe à seguradora definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.

Toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se acobertada.

De se ver que no caso do processo, a segurada foi diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID-10 G35), havendo indicação, pelo médico que o assiste, de uso do medicamento Cladribina 10 mg, daí decorrendo a necessidade de se submeter ao tratamento, não cabendo à operadora estabelecer o modo e tempo em que o segurado estará sendo tratado, mas ao médico que o assiste e que é o profissional habilitado para tanto..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Segurada, diagnosticada com Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID-10 G35), havendo indicação, pelo médico que o assiste, de uso do medicamento Cladribina 10 mg – Negativa no fornecimento do tratamento – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Inteligência Súmulas nº 96 e 102 deste Tribunal – Recurso improvido.

(TJSP; Apelação Cível 1041957-03.2020.8.26.0506; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/02/2022; Data de Registro: 25/02/2022)