Sul América Deve Cobrir Abraxane + Gemcitabina em Quimioterapia (Folfirinox)

A Sul América, operadora de planos de saúde, é obrigada a cobrir quimioterapia através dos medicamentos de alto custo Abraxane + Gemcitabina (Folfirinox).

Um consumidor foi diagnosticado com Câncer de Pâncreas (neoplasia maligna no pâncreas) e, por isso, seu médico prescreveu o tratamento quimioterápico com Abraxane + Gemcitabina. Ocorre que a Sul América negou a cobertura dos remédios alegando que a prescrição do médico era experimental por ser Off Label, ou seja, fora da bula.

Ocorre que o Tribunal de Justiça de São Paulo deu razão à consumidora, já que Off Label (fora da bula) é diferente de medicamento experimental.
Experimental é o medicamento que não foi testado da maneira correta, ou seja, não passou por todas as fases de testes de eficácia e segurança. O medicamento off label, de outro lado, é o medicamento que já passou por todas as fases de teste, mas sua bula indica o tratamento de outras doenças, ainda que próximas.

Relembrando a posição do STJ, o Tribunal condenou a Sul América a arcar com o tratamento a base Abraxane + Gemcitabina exatamente em razão de o medicamento off label ter a cobertura garantida pelos planos de saúde, diferentemente do medicamento experimental.

Em razão da angústia sofrida pela consumidora que se viu obrigada a entrar com um processo judicial em razão da negativa indevida do plano de saúde, o tribunal condenou a Sul América a indenizá-la em R$ 10.000,00..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

Apelação cível. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento para tratamento de câncer. Dano moral. Sentença procedência. Uso off label. Tratamento experimental. Inocorrência. Médico tem a prerrogativa de direcionar o tratamento. Aplicação do teor das Súmulas 95, 96 e 102 do TJSP. Rol da ANS não é taxativo. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Caracterização de dano moral. Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual. Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor. Indenização de R$10.000,00 mantida. .Juros moratórios. Aplicação da taxa Selic. Impossibilidade. Taxa que possui natureza remuneratória, não moratória. Apelação não provida.

O autor requer cobertura para quimioterapia com Gemcitabina e Abraxane a cada 28 dias, conforme relatório médico de fls. 43/44.

Não há provas de que o tratamento ou os medicamentos tenham caráter experimental; portanto não há que se falar em negativa de vigência
ao art. 10, I, da lei 9656/98. O medicamento foi prescrito por médico devidamente habilitado, quem detém o conhecimento científico e a prerrogativa de direcionar o tratamento. Inclusive com base em estudos científicos acerca eficácia (fl. 34).

Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de
tratamento está alcançado para a respectiva cura. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).

As limitações contratuais (art. 54, §4º, CDC) e de riscos (art. 757, CC) podem até abranger rede de atendimento hospitalar e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento para doença com cobertura contratual. Assim, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos também terão e devem acompanhar a evolução das técnicas da medicina.

O objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através
dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente.

No caso, a limitação ao tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas para doença coberta.

(TJSP; Apelação Cível 1018694-75.2021.8.26.0224; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2022; Data de Registro: 18/02/2022)