Pembrolizumab: Plano de Saúde Deve Pagar Tratamento com Medicamento Pembrolizumab

Um consumidor de plano de saúde da Notredame Intermédica foi diagnosticado com linfoma não Hodgik e, para o tratamento, o médico recomendou a utilização do medicamento Pembrolizumab. Ocorre que a operadora do plano de saúde negou cobertura do tratamento porque o medicamento não consta do rol da ANS e seria tratamento off label - o tratamento para esta doença não estaria previsto na bula do remédio. O consumidor entrou com ação pedindo a cobertura.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo observou que a finalidade do contrato de plano de saúde, assim como a aplicação do princípio da boa-fé objetiva, com sustento no Artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor e no Artigo 422 do Código Civil permite o reconhecimento de que, havendo a cobertura da doença apresentada pelo paciente, será fornecido o tratamento adequado para a doença apresentada.

Mesmo a alegação de que o medicamento não está no rol da ANS não possui respaldo legal, pois havendo cobertura para a doença não é possível negar cobertura ao procedimento necessário ao tratamento, cura e prevenção.

Assim, a operadora de planos de saúde é obrigada a cobrir o medicamento Pembrolizumab para o tratamento do consumidor beneficiário do plano de saúde..

Vejamos Alguns Trechos da Decisão:

Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Insurgência da requerida – Autor acometido por linfoma não Hodgik – Prescrição de medicamento antineoplásico – Requerida que se recusa a fornecer os medicamentos, sob alegação de que não está previsto pelo rol da ANS e é de uso "off-label" – Abusividade – Necessidade de cobertura pela requerida do tratamento indicado por médico assistente – Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Utilização do medicamento que foi prescrito pelo médico assistente diante do quadro apresentado pela requerente – Exclusão contratual que coloca em risco o objeto do contrato – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.

(TJSP; Apelação Cível 1071348-23.2021.8.26.0100; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/04/2022; Data de Registro: 13/04/2022)